WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |

Оперативные доступы

В брюшной хирургии по поводу тех или иных изменений диафрагмы предпочитают

оперировать со стороны брюшной полости, тогда как в грудной хирургии,

естественно, предпочтителен трансплевральный путь. При этом важно избегать

догматической схемы и выбирать доступ в каждом отдельном случае в зависимости

от особенностей патологии и преимуществ того или иного доступа.

Преимущества торакального доступа очевидны, так как сверху значительно удобнее смотреть и достигнуть купола диафагмы, чем снизу. Со стороны грудной клетки легче и удобнее производить экстирпацию грыжевого мешка и устранять спайки и сращения между органами брюшной и грудной полостей. Следует также отметить, что ушивание отверстия на диафрагме и пластическое закрытие ее дефектов значительно лучше и удобнее проводить из грудной полости. Диафрагмальный нерв и его ветви могут быть легче обнаружены при трансплевральном доступе. У полных и, особенно, у тучных пациентов с большим по объему жировым накоплением брюшной стенки торакальный доступ — одна из возможностей.

Если имеется торакальная эвентерация внутренностей, в некоторых случаях легче низвести эти внутренности в брююшную полость через лапаротомию. В таких случаях необходимо произвести ревизию всего кишечника и брыжейки, чтобы не проглядеть возможный перекрут или перегиб. Если такое осложнение будет просмотрено, то на почве перегиба или перекрута брыжейки может возникнуть непроходимость.

Внутренности могут быть легче осмотрены при лапаротомическом доступе, чем при торакотомии.

Для оперативного вмешательства при различных грыжах диафрагмального отверстия и для восстановления угла Гиса можно в различных ситуациях производить выбор между абдоминальным и торакальным доступом. В ряде случаев на протяжении операции при различных приобретенных или врожденных заболеваниях диафрагмы торакотомический разрез может быть продлен в тораколапаротомию или, наоборот, лапаротомия может быть продлена в лапароторакотомию.

При лапаротомическом доступе на соответствующей половине производят парамедианный или субкостальный разрез. Линия разреза проводится высоко в эпигастрии, при необходимости резецируется мечевидный отросток. Торакотомия осуществляется в положении больного на спине или в полубоковом положении, плевральная полость раскрывается в VII или VIII межреберье. Линия разреза при необходимости продлевается кпереди, пересекается хрящевая часть реберной дуги.

При этом доступ становится тораколапаротомическим.

Оперативные вмешательства при врожденных грыжах и дефектах диафрагмы Нарушения, возникающие при осложненном эмбриональном развитии, могут привести к возникновению у новорожденного частичного или полного дефекта диафрагмы. Если нарушения развития произошли в ранней фазе, когда еще нет мембраны диафрагмы, то возникающая грыжа не имеет грыжевого мешка и органы брюшной полости свободно расположены в грудной полости (эвентерация). При более поздних сроках развития, когда уже образовалась мембранозная диафрагма и только задерживается развитие мышечной части, через не содержащие мышцу грыжевые ворота происходит проникновение грыжевого мешка, состоящего из двух серозных пленок, с располагающимися в нем брюшными органами (рис. 41 и 42).

Рис. 41. Развитие диафрагмы соединением с двух сторон плевроперитонеальной мембраны (1), поперечная перегородка (2) и мезоэзофагус (3) Вмешательства при грудинореберной грыже диафрагмы Местом проникновения грудинореберных (стернокостальных) грыж диафрагмы является лишенная мышц область соединения грудиной и реберной частей. Это место носит название стернокостального треугольника Ларрея, а такие грыжи носят еще и название грыж треугольника Ларрея. Этот треугольник может быть закрыт серозным покровом, а при его отсутствии имеется стернокостальное отверстие (Морганьи).

Стернокостальный треугольник обычно расположен с правой стороны, тогда как стернокостальное отверстие чаще встречается слева. В этих уже от рождения слабых местах диафрагмы, начиная с детского возраста, могут возникать грыжи, хотя диагностируются они обычно уже во взрослом возрасте.

Стернокостальные грыжи одинаково часто встречаются на обеих сторонах. В некоторых случаях грыжи возникают ретростернально по средней линии. В грыжевом мешке находятся сальник, поперечноободочная кишка или часть Рис. 43. Преперитонеальная жировая грыжа в пределах правого грудинореберного треугольника Рис. 42. Типичная локализация грыж диафрагмы: 1) грудпнореберный треугольник, 2) поясничнореберный треугольник, 3) сухожильный центр левой доли печени. С правой стороны нередко встречается образование грыжи за счет предбрюшинной жировойклетчатки (рис. 43). Такого рода грыжи протекают чаще всего бессимптомно и обнаруживаются лишь при профилактическом осмотре. При рентгенологическом исследовании в правом кардиодиафрагмальном углу находят овальную или треугольную тень, похожую на кисту перикарда. Стернокостальные грыжи, как правило, не распространяются кверху, в сторону средостения, так как их путь преграждается с обеих сторон медиастинальной плеврой, а посередине сращенным с грудиной перикардом.



Абдоминальный доступ На той половине живота, где обнаружена грыжа, производится парамедианный или субкостальный разрез. После вскрытия брюшной полости низводят проникшие через грыжевой мешок и диафрагму органы, окутывают их салфеткой, смоченной в теплом физиологическом растворе, и оттесняют этой салфеткой от грыжевого мешка, грыжевых ворот и диафрагмы. Если грыжа ущемленная, то через грыжевые ворота вводится диссектор, и под защитой этого инструмента рассекают грыжевое кольцо в латеральном направлении, устраняя тем самым ущемление. После устранения ущемления содержимое грыжевого мешка низводится в брюшную полость, затем производится ревизия грыжевого мешка со стороны брюшной полости. Вершина грыжевого мешка захватывается пинцетом или зажимом, и, если нет сращений, мешок вытягивается в брюшную полость и выворачивается. На шейку грыжевого мешка накладывают лигатуру или ее прошивают, а избыточная часть резецируется. В большинстве случаев грыжевой мешок сращен с медиастинальной плеврой, и, таким образом, его низведение сопряжено с трудностями. В таких случаях не следует форсировать низведение грыжевого мешка, а необходимо произвести следующее.

Рис. 44. Трансабдоминальная операция при грудпнореберной грыже диафрагмы, 1.

Закрытие грыжевых ворот наложением матрацных швов в горизонтальном направлении Рис. 45. Трансабдоминальная операция при грудинореберной грыже диафрагмы, II.

Тобразное закрытие грыжи диафрагмы, доходящей до грудной стенки На грыжевые ворота, состоящие из мышечных краев, накладываются матрацные узловатые швы. Для наложения этих швов используются нерезорбируемые нити. В ряде случаев отсутствует передний край грыжевых ворот, переходящий в грудную стенку. В таком случае накладывают Тобразный ряд швов. При наложении этого шва медиальный и латеральный края грыжевых ворот соединяются и подтягиваются к грудной стенке, где фиксируются к межреберным мышцам. Чтобы получить достаточно прочный шов, необходимо захватывать в него широкую складку мышцы грудной стенки. Еще более надежным является закрытие грыжевых ворот, когда шов, наложенный на края дефекта диафрагмы, фиксируют к расположенному в этом месте ребру (перикостальный шов), после чего швы завязываются (рис. 44 и 45). Остающийся грыжевой мешок теперь не причиняет никакого вреда.

Торакальный доступ На стороне груди, где возникла грыжа, в VII или VIII межреберье производят боковую стандартную тпракотомию. Грыжевой мешок ост Рис. 46. Трансторакальная операция при грудинореберной грыже диафрагмы, 1.

Вправление находящихся в грыжевом мешке внутренностей в брюшную полость Рис. 47. Трансторакальная операция при грудинореберной грыже диафрагмы, II.

Закрытие грыжевых ворот горизонтальным наложением матрацных швов Рис. 48. Трансторакальная операция при грудиноребериой грыже диафрагмы, III.

Закрытие грыжевых ворот, простирающихся ДО грудной стенки, Тобразным рядом швов. В горизонтальном направлении наложены перикостальные швы рым и тупым путем отделяют от медиастинальных тканей, а затем вскрывают. Если в грыжевом мешке находятся органы брюшной полости, то при их вправлении следует обращать внимание на то, чтобы не наступило перекрута. Грыжевые мешки больших размеров ушиваются у основания, а избыточная, их часть резецируется. Грыжевые мешки небольших размеров ушиваются несколькими швами, затем мешок вправляют в брюшную полость. Грыжевые ворота закрываются таким же способом, как и при брюшном доступе. Наложение перикостальных швов со стороны грудной полости производится легче, чем со стороны брюшной полости (рис. 46 48).





Вмешательства при люмбокостальных грыжах диафрагмы В связи с анатомическими особенностями расположения передних и задних мышц в пределах поясничнореберного треугольника Бохдалека в этом месте может возникнуть грыжевое выпячивание. При таких грыжах поясничнореберного треугольника имеется и грыжевой мешок. Встречаются грыжи и без грыжевого мешка (эвентерация), когда плевроперитонеальная мембрана и поперечная фасция в этом месте не смыкаются. Эти грыжи встречаются почти исключительно в левой поясничной области, что связано с тем обстоятельством, что справа возникновению грыжи препятствует печень, прикрывая это пространство. В ряде случаев грыжа достигает очень внушительных размеров и содержит петли тонкой и толстой кишок, селезенку и даже почку.

Для оперативного лечения грыж поясничнореберного треугольника применяется преимущественно торакальный доступ. Производят боковую стандартную торакотомию в VII или VIII межреберном промежутке, мобилизуют грыжевой мешок (если он есть) и вскрывают его у верхушки. Вправляя внутренности обратно в брюшную полость, обращают внимание на то, чтобы не возник перекрут брыжейки кишки, а при возвращении на свое место селезенки следят за тем, чтобы не было ее повреждения. В тех случаях, когда в грыжевом мешке находится почка, следует помнить о возможности перегиба мочеточника при низведении почки, если осуществляется очень обширная мобилизация грыжевого мешка. Поэтому грыжевой мешок мобилизуется только до уровня, когда возможна фиксация диафрагмы к грудной стенке. Грыжевые ворота ушиваются аналогично тому, как при вмешательстве по поводу стернокостальной грыжи.

Вмешательства при дефектах диафрагмы Врожденный дефект диафрагмы может быть частичным или тотальным. Чаще всего этот дефект встречается в пределах сухожильной части диафрагмы, при этом обычно механизм образования дефекта зависит от незавершения эмбрионального смыкания и сращения плевроперитонеального хиатуса, т. е. неполного соединения эмбриональных слоев, формирующих диафрагму. В связи с тем, что это нарушение формирования диафрагмы относится к раннему периоду развития плода, нередко возникает полное отсутствие той или иной половины диафрагмы или наличие только узкой полосы диафрагмы вдоль грудной стенки. Двухстороннее отсутствие диафрагмы, по данным литературы, является крайне редким явлением, такие больные не выживают. Через дефект в диафрагме в грудную полость попадают органы брюшной полости, не окутанные грыжевым мешком (эвентерация). Такого рода эвентерация может также произойти, когда возникает грыжа в люмбокостальном треугольнике или в стернокостальном пространстве (люмбокостальное отверстие или стернокостальное отверстие).

При дефектах правой половины диафрагмы симптоматология сравнительно бедна, так как печень прикрывает собою даже значительные дефекты диафрагмы. В большинстве случаев эта патология обнаруживается при возникновении компрессионного ателектаза правого легкого, а также при серийном рентгенотомографическом исследовании выпячивания печени через грыжевое отверстие: «печеночная грыжа».

В противоположность правосторонней грыже диафрагмы левосторонняя грыжа уже даже у новорожденных сопровождается тяжелыми сим птомами. В связи с субатмосферным давлением в грудной полости над диафрагмой органы брюшной полости как бы «засасываются» в нее. Легкое ателектазируется, и средостение смещается в правую сторону, что также приводит к нарушению функции правого легкого. В таких случаях должно производиться экстренное оперативное вмешательство (см. стр. 306). Левосторонние грыжи диафрагмы могут быть также обнаружены у детей старшего возраста и даже у взрослых.

При значительных дефектах диафрагмы ббльшая часть органов брюшной полости уже в эмбриональном состоянии попадает в грудную полость, вследствие чего задерживается развитие брюшной полости. При небольших по своим размерам дефектах диафрагмы органы брюшной полости проникают в' грудную полость вследствие различий в давлении постепенно, и в связи с этим симптомы развиваются медленнее.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.