WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 20 |

578 Принципы и практика психофармакотерашш

Рис. 13.1. Предполагаемая схема постепенной отмены апьпразолама. При

использовании дозировки свыше 2 мг/сут дозировку снижают на 0,5 мг/сут один раз

в неделю. По достижению суточной дозировки в 2 мг (или в случае, если больной

принимал альпразолам в дозировке не более 2 мг/сут) дальнейшее снижение

осу­ществляется уменьшением дозировки на 0,25 мг еженедельно вплоть до полной

отмены

При отмене альпразолама у больных, принимающих препарат в дозировке свыше 2

мг/сут, уменьшение дозировки производится по 0,5 мг/сут. Каждое последующее

снижение дозировки следует через недельные интерва­лы. По достижению суточной

дозировки в 2 мг или у больных, принимавших альпразо­лам в дозировке не выше 2

мг/сут, каждое пос­ледующее снижение проводится не больше чем на 0,25 мг/сут с

соблюдением таких же недельных интервалов.

Клоназвпам В данных нескольких открытых клинических испытаний сообщалось о значительном улуч­шении клинического состояния или достиже­нии состояния ремиссии при лечении больных с ПР клоназепамом [5561]. В одном из иссле­дований с использованием плацебо контроля и двойного слепого метода проводилось сравне­ние эффективности альпразолама и ююназепама. Было показано, что оба препарата превос­ходят по эффективности плацебо и вполне со­поставимы между собой [62]. В большинстве случаев наибольший терапевтический эффект при назначении клоназепама достигается в те­чение первой недели, поэтому отсутствие реак­ции на прием препарата в течение этого пери­ода может быть предиктором отрицательного результата терапии [40,56,63]. Обострение симп­томатики в период между приемами препарата для клоназепама не описано. Эффективность клоназепама при лечении ПР изучена недоста­точно, поскольку препарат не зарегистрирован FDA как средство лечения этого заболевания.

Эффективность долгосрочной терапии При катамнестическом наблюдении в течение одного года 20 больных с ПР или агорафобией с паническим расстройством, принимающих клоназепам, Pollack и др.

сообщали о том, что у 90% больных сохранялся достигнутый терапевти­ческий эффект [40]. Хотя реакция больных на кли­ническое действие препарата не менялась, одна­ко у 40% из них дозировку пришлось увеличивать в течение наблюдаемого периода для поддержа­ния достигнутого эффекта. Около 50% больных за этот же период прекратили прием клоназепа­ма в связи с возникающими осложнениями, не­адекватной терапевтической реакцией или пред­почитая раннее используемые средства.

Глава 13 Диагностика и лечение других расстройств Дозировки Величина эффективной суточной дозировки клоназепама колеблется от 0,25 до 9 мг.

У боль­шинства больных, наблюдавшихся в ходе от­крытого исследования Pollack и др., терапевти­ческий эффект достигался и поддерживался при средней дозировке 23 мг/сут [63]. В сравни­тельном исследовании альпразолама и клона­зепама средние дозировки составили 5,2 мг/сут и 2,4 мг/сут соответственно [62]. В связи с от­носительно длительным периодом полувыведе­ния препарат можно назначать 2 раз в день. Доза препарата в утренний прием вначале дол­жна быть несколько меньшей. Это необходимо для того, чтобы в течение нескольких дней сформировалась толерантность к выраженно­му седативному действию этого препарата.

Перевод на назначения альпразолама В рамках открытого клинического исследова­ния Herman и др. наблюдали 48 больных с ПР, успешно лечившихся альпразоламом, но пере­веденных на назначения клоназепама в связи с беспокойством, возникающим у больных меж­ду приемами препарата, или изза симптомов "отдачи" в утренние часы [64]. Большинство больных продолжали лечение клоназепамом на протяжении 40 недель при средней дозировке препарата 1,5 мг/сут. Терапевтический эффект был сопоставим с таковым при назначении аль­празолама. 34 больных оценили клоназепам как лучший препарат, чем альпразолам, 5 — как аналогичный альпразоламу.

Осложнения при терапии клоназепамом Наиболее выраженным побочным действием клоназепама, наблюдаемым в течение первых 23 дней лечения, является чрезмерная седация. У некоторых больных она может носить более продолжительный характер. Дополнительно описаны следующие признаки:



• Атаксия.

• Раздражительность.

• Тошнота.

• Дистимия.

При продолжительном катамнестическим исследовании Pollack и др. наблюдали, что 19* 5 больных были вынуждены прекратить лече­ние, а четырем больным потребовалось значи­тельно снизить дозировки препарата в связи с непереносимостью побочных эффектов (в ос­новном седативного действия) [40].

Так же, как и в случае с альпразоламом, при­ем клоназепама может вызывать у некоторых больных возникновение депрессивной симпто­матики. Так, в исследовании Pollack и др. толь­ко у 10% больных, продолжавших принимать клоназепам, имелись указания на депрессивные состояния в анамнезе, а среди больных, прекра­тивших прием препарата, у 47% имелись указа­ния на перенесенные в прошлом депрессивные или дистимические состояния [40]. При возник­новении у больных с ПР признаков депрессии на фоне приема клоназепама эти авторы реко­мендуют снижать дозировки препарата или до­полнительно назначать антидепрессанты.

Существуют определенные данные, что применение клоназепама чаще приводит к возникновению депрессивной симпто­матики, чем прием альпразолама. При срав­нении 177 больных, леченных клоназепамом, с аналогичными больными, принимавшими аль­празолам, Cohen и Rosenbaum показали, что де­прессия возникала у 5,5% больных в первой группе и только у 0,7% больных во второй [65].

В одной из ранних работ отмечалась высо­кая частота возникновения агрессивного поведе­ния у неврологических больных (преимуществен­но детей) при приеме клоназепама [66]. В других работах также сообщалось о появлении у незна­чительной части больных признаков раздражи­тельности и угрожающего поведения на фоне при­ема клоназепама [40,67]. Однако многие ученые, применявшие клоназепам при лечении ПР, не на­блюдали подобного побочного эффекта [55,58].

Клинические признаки, возникающие при прекращении приема клоназепама Существуют представления о том, что в связи с длительным действием клоназепа­ма, его применение в меньшей степени со­провождается возникновением синдрома отмены и быстрым возобновлением при­знаков панического расстройства.

Ограни 580 Принципы и практика психофармакотерапии ченность объективных данных о применении препарата у больных с ПР не позволяет под­твердить это предположение, однако известно сообщение о возникновении умеренных при­знаков тревоги при прекращении его назначе­ния [58]. При постепенной отмене терапии клоназепамом у больных с различными психичес­кими расстройствами, как правило, не возни­кало никаких основных проявлений синдрома отмены [68,69]. Прекращение назначений клоназепама, так же как и других БЗД, следует про­водить постепенно, потому что резкая отмена препарата может вызвать формирование выра­женных признаков абстиненции [70, 71].

Другие бензодиазепиновые препараты Имеются некоторые данные о том, что более высокие, чем обычно, дозировки БЗД с меньшей потенцированностью действия могут оказать положительный терапевтический эффект при лечении ПР [17, 24,41, 7275]. Например, в ис­следованиях, сравнивающих альпразолам с лоразепамом или диазепамом, указывается на при­близительно равную эффективность этих пре­паратов [24,41, 75, 76].

Заключение В заключение необходимо отметить, что мно­гим больным с паническим расстройством мо­жет быть показана продолжительная терапия препаратами бензодиазепинового ряда. К сча­стью, большинство клинических катамнестических исследований указывают на отсутствие толерантности к антипаническому — антифобическому действию этих препаратов. Более то­го, похоже, что многим больным при проведе­нии поддерживающей терапии требуются более низкие, чем изначальные, дозировки БЗД [77]. При необходимости прекращения назначении препаратов его следует проводить постепенно с одновременным наблюдением за возможным появлением симптомов отмены или обострения основного заболевания (см.

также гл. 12). Более легко осуществляется прекращение лечения, ве­роятно, вследствие использования высокопо­тенцированных БЗД более длительного дей­ствия [78].

Антидепрессанты Трицикличеекие антидепрессанты Результаты сравнительных исследований эф­фективности трициклических антидепрессан­тов (ТЦА), селективных ингибиторов реаптейка серотонина (SSRI) и ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО) в сравнении с плацебо при лечении больных с паническим расстройством приведены в табл. 13.313.5. Результаты иссле­дований, сравнивающих альпразолам или SSRI со стандартными ТЦА, обобщены в табл. 13.6 и 13.7. Все препараты обладали несомненным преимуществом в сравнении с плацебо и были сопоставимы между собой.





Имипрамин является наиболее широко изученным трициклическим антидепрессантом при лечении ПР и агорафобии, а имеющиеся данные свидетельствуют о его высокой эффек­тивности [79, 80]. Имеются также указания на эффективность при лечении ПР и других ТЦА:

• Дезипрамина.

• Нортриптилина.

• Амитриптилина.

• Доксепина [79,81].

В большинстве исследований, сравниваю­щих эффективность имипрамина и альпразолама, но не во всех, указывается, что оба пре­парата вызывают сопоставимое уменьшение клинических симптомов, однако развитие кли­нического действия трициклического анти­депрессанта происходит значительно медлен­нее и занимает от 2 до 12 недель [20, 23,25,35, 76,82].

Трицикличеекие антидепрессанты, до­полнительно к антихолинергическому и гипотензивному действию, могут вызы­вать ухудшение клинического состояния больных на ранних этапах лечения, увели­чивая уровень тревоги, волнение и дисфорию (эффект чрезмерной стимуляции) [83]. Такое же явление наблюдается и при назначе­нии SSRI. Именно это побочное явление в наи­большей степени ограничивает возможность применения ТЦА при лечении панических рас­стройств.

Повышение переносимости больными Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 582 Принципы и практика психофармакотерапии этого осложнения можно достигать с помощью назначения низких начальных дозировок (до 10 мг) с дальнейшим их постепенным повыше­нием. Также можно дополнительно назначать БЗД на непродолжительное время до появления терапевтического действия антидепрессантов.

Данные относительно возможного возник­новения рецидива после отмены ТЦА весьма скудны и противоречивы, частично в связи с нечеткостью определения самого понятия ре­цидива. Имеющиеся данные контролированных и открытых клинических испытаний свидетель­ствуют о возникновении рецидивов после пре­кращения назначений антидепрессантов. На­пример, Sheehan и Paji указывают, что у боль­шинства наблюдаемых ими больных произошло повторное возникновение симптоматики пос­ле прекращения медикаментозных назначений [84]. Частота возникновения подобных рециди­вов колеблется в разных работах от 33 до 90% [20, 79, 83, 8590].

GittlemanKlein и Klein провели двойное сле­пое исследование с плацебо контролем 35 де­тей, страдающих школьной фобией непсихоти­ческого уровня [91].

Положительный терапевти­ческий эффект при назначении имипрамина наблюдался у всех детей, а при назначении пла­цебо положительная реакция возникала только у 21% больных. Школьную фобию можно трак­товать как возрастной вариант панических рас­стройств, что доказывает эффективность имип­рамина при этих состояниях.

Селективные ингибиторы реаптейка серотонина В данных нескольких исследований последова­тельно указывается, что SSRI, такие как флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин (так же, как кломипрамин и тразодон) облада­ют эффективным антипаническим действием, хотя, может быть, несколько меньшим, чем имипрамин [23,9296]. Более приемлемый про­филь побочных свойств делает SSRI препарата­ми первого выбора.

Ингибиторы моноаминоксидазы Почти в то же время, когда Klein исследовал имипрамин в Соединенных Штатах, ученые в Англии отметили, что у некоторых больных с истерией проявляется положительная реак­ция на ИМАО. Впоследствии исследователи в Англии и Канаде показали, что ИМАО обладают преимуществом по отношению к плацебо при лечении больных истерией с фобическими про­явлениями (один из вариантов состояний, ко­торые описал Klein).

Клинический опыт свидетельствует, что траншщипромин может являться эффектив­ным антипаническим средством, однако конт­ролированные испытания, которые могли бы это подтвердить, не проводились. А вот эффек­тивность фенелзина была подтверждена как в открытых, так и в контролированных испыта­ниях [20, 97, 98].

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 20 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.