WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 17 |

Р.П. Полторацкий

МЕТОДОЛОГИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Киев, “Здоров’я”, 1991.

1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ СТРУКТУРЫ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 2 2. СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА 3 Классификация. 6 Анализ клинических данных. 7 Формулировка диагноза. 9 Примеры диагнозов 10 3. ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ПОЯСНИЧНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ 11 Этиология и патогенез. 12 Патоморфология. 13 Клиника. 14 Люмбаго. 14 Хроническая люмбалгия 14 Полирадикулярные синдромы. 16 Течение. 16 Топический диагноз 17 Анализ клинических данных, классификация и формулировка диагноза. 17 Примеры диагнозов 19 Формулировка диагноза. 19 Примеры диагнозов 19 4. НЕВРОЗЫ И НЕВРОЗОПОДОБНЫЕ СОСТОЯНИЯ 19 Историческая справка. 20 Этиология. 21 Патогенез. 22 Клиника. 24 Течение заболевания. 25 Анализ клинических данных. 26 Формулировка диагноза. 27 Примеры диагнозов 27 5. ПОСЛЕДСТВИЯ ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ 28 Патоморфология. Клиника. Типы и периоды течения. Анализ клинических данных. Распределение больных в зависимости от доминирующего синдрома Формулировка диагноза. Примеры диагнозов 6. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Этиология и патогенез. Патоморфология. Классификация. Клиника. Анализ клинических данных. Формулировка диагноза. Примеры диагнозов 7. ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА Этиология и патогенез. Патоморфология. Классификация. Течение. Клиника. Анализ клинических данных. Формулировка диагноза. Примеры диагнозов Примеры диагнозов для прочих заболеваний нервной системы 1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ СТРУКТУРЫ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА “Диагноз — врачебное заключение о сущности болезни и состоянии больного, выраженное в принятое медицинской терминологии и основанное на всестороннем систематиче­ском изучении больного” — так определяет значение терми­на “диагноз” Большая Советская Энциклопедия (т. 8, 1972, с. 223).

Современный неврологический диагноз должен отвечать целому ряду требований.

Прежде всего, он должен быть общепонятным и в то же время индивидуальным в каждом конкретном случае, отражать особенности течения заболе­вания и особенности личности больного. Он должен быть сформулирован таким образом, чтобы структура его логи­чески определяла рациональную терапию, содержала ука­зание на прогноз, соответствовала требованиям врачебной экспертизы.

Однако врач, оформляя диагноз, иногда сталкивается с целым рядом методологических затруднений.

Как видно из приведенного выше определения термина “диагноз”, весьма важным является вопрос об употребле­нии тех или иных диагностических обозначений.

Невроло­гическая терминология отличается особой сложностью, и это объясняется рядом причин. Недостаток знаний о приро­де некоторых заболеваний нервной системы и отсутствие однозначной точки зрения на тот или иной патологический процесс приводит к тому, что, вопервых, одно и то же со­стояние обозначают разными терминами, а вовторых, в один и тот же термин часто вкладывают различное содер­жание, особенно если этот термин расплывчат и лишен кон­кретного клинического содержания (например, травмати­ческая энцефалопатия).

Так, при обследовании 10 больных с астеноневротическим синдромом климактерического генеза окончательный диагноз правильно был оформлен лишь у одного. В осталь­ных случаях были применены 9 разных обозначений, в част­ности, истерические реакции, невротическое состояние кли­мактерического характера, астенический синдром нейроэндокринного происхождения и т.д. У 5 больных с остеохонд­розом поясничного отдела позвоночника, боковой грыжей диска LIVV и раздражением корешка L5 были выставлены пять различных диагнозов: ишиас, люмбоишиалгия, ишиорадикулит спондилогенной природы, поясничный радикулоневрит, дискогенный поясничнокрестцовый радикулит.

Согласно требованиям приказа МЗ СССР № 4 от 03.01.52 г. (приложение 7), на первое место в диагнозе вы­носят основное заболевание, на второе — осложнение ос­новного заболевания и на третье—сопутствующие болезни. В построении диагноза ведущим является нозологический принцип, согласно которому диагноз должен отражать на­звание болезни (травмы), природу этой болезни (этиологи­ческий компонент диагноза), патологоанатомическое выра­жение (морфологический компонент диагноза), характер и степень нарушения деятельности отдельных физиологи­ческих систем.

Этиологический компонент диагноза характеризует осо­бенности нозологической формы болезни, связанные с ее природой; патогенетический компонент — особенности пато­генеза болезни и ее осложнения; морфологический — сущ­ность и локализацию патоморфологических изменений в ор­ганах и тканях, он может быть составной частью как при­жизненного, так и посмертного патологоанатомического диагноза; функциональный компонент отражает нарушение физиологических функций с количественной характери­стикой функциональной недостаточности по степеням (А.А. Кедров и соавт., 1977). При этом логически оправ­дан следующий порядок размещения элементов диагноза:

1) основное заболевание, травма; 2) этиология заболева­ния; 3) морфологическая и патогенетическая характеристи­ки процесса; 4) клинический синдром, осложнение основно­го заболевания; 5) топика процесса; 6) характер течения болезни; 7) стадия или период болезни; 8) степень компен­сации; 9) сопутствующие болезни.

В то же время необходимо отметить, что в эту схему развернутого диагноза в последнее время внесены некото­рые коррективы (И.П. Антонов, 1978; Е.В. Шмидт, 1983): на первое место в диагнозе выносят не основное заболева­ние, а клинический синдром. Это вызвано стремлением выделить определяющее, наиболее значимое патологическое состояние и сразу нацелить на соответствующую терапию.

Например, у больного с церебральным атеросклерозом, ги­пертонической болезнью и развившимся инсультом на пер­вое место в диагнозе выносят инсульт. В других случаях изменение порядка расположения компонентов диагноза обусловлено соображениями статистики и учета. Так, если при остеохондрозе позвоночника с поражением корешков на первом месте в диагнозе стоит остеохондроз, возникают затруднения с исключением этих заболеваний из класса XIII “Болезни костномышечной системы и соединительной ткани” Международной классификации болезней (МКБ) 9го пересмотра.

Такое изменение порядка расположения элементов диаг­ноза не противоречит положениям МКБ девятого пересмот­ра, где введена двойная система кодирования для опреде­ления диагностических описаний, которые содержат элемен­ты информации как о местном проявлении или осложнении, так и о более общем, основном болезненном процессе. В не­которых случаях эта система разрешает включать проявле­ния болезней, представляющие собой самостоятельную про­блему медицинской помощи, в классы, относящиеся к соот­ветствующим системам органов.

2. СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА Сосудистые заболевания нервной системы до настоящего времени остаются одной из самых животрепещущих обла­стей невропатологии. Об этом свидетельствует тот факт, что учение об этих заболеваниях в последние годы выдели­лось в отдельную отрасль клинической невропатологии — ангионеврологию. Актуальность проблемы сосудистых за­болеваний нервной системы обусловлена их широким рас­пространением, высоким процентом смертности и длитель­ной инвалидизацией больных.

Среди прочих сосудистых заболеваний нервной системы главное значение имеют заболевания головного мозга. Са­мым грозным и тяжким из них является инсульт, смерт­ность от которого по частоте уступает лишь злокачествен­ным опухолям и заболеваниям сердца. По данным G. Ladurnez и W. Pritz (1987), частота инсульта в Австрии составляет 4,3 случая на 1000 жителей, по данным М.L. Dombovy и соавторов (1986), смертность от сосудистых заболе­ваний мозга в США занимает третье место в общей струк­туре смертности; 38% больных, перенесших инсульт, умирают в течение 30 дней; из 100 выживших возвращают­ся к работе 10, у остаются нарушения средней тяжести, у 40—тяжелые нарушения, 10 нуждаются в посторонней помощи.

В то же время следует четко представлять, что ин­сульт — это лишь конечное звено в цепи патологических процессов, до определенного времени протекающих латент­но, а иногда с незначительной клинической симптоматикой. Как правило, инсульт возникает на фоне органических за­болеваний сосудов головного мозга, таких как атеросклероз, гипертоническая болезнь, васкулиты и т.д., на течение которых сейчас можно влиять уже достаточно активно, предотвращая или отдаляя развитие инсульта. Поэтому в настоящий период особое значение приобретает ранняя диагностика начальных форм сосудистых заболеваний моз­га и их своевременное лечение.

Длительное время в поле зрения клиницистов остава­лись в основном острые формы сосудистых заболеваний мозга, а их хроническим проявлениям не уделяли внимания, и лишь в последние десятилетия к ним стали проявлять долж­ный интерес. Так, в соответствии с понятием о недостаточ­ности кровообращения, предложенным Н.Д. Стражеско и В.X. Василенко (1935), в неврологическую практику было введено понятие о недостаточности мозгового кровообра­щения, в рамках которого выделены острые и хронические формы (Н.К. Боголепов, Л.О. Бадалян, 1960).

Под недостаточностью мозгового кровообращения по Н.К. Боголепову следует понимать несоответствие крово­снабжения мозга его потребностям в кислороде, что неиз­бежно приводит к поражению вещества мозга. По данным Е.Ф. Горбачевой (1982), при хронической сосудистой недо­статочности наблюдаются ишемическая атрофия нервных клеток с вторичной реакцией глии, распад миелиновых обо­лочек.

осевых цилиндров и, наконец, формирование глиозномезенхимального рубца. При этом поражается также и белое вещество полушарий головного мозга. Поэтому по­нятие “недостаточность мозгового кровообращения” вклю­чает не только дисциркуляторные нарушения в системе моз­гового кровообращения, но и поражение мозгового вещест­ва, проявляющееся рядом патологических симптомов.

Введение в клинический обиход понятия хронической недостаточности мозгового кровообращения явилось свое­временным и актуальным, т.к. наряду с острыми, наиболее манифестными формами сосудистой патологии мозга, которые до этого оставались в центре внимания невропатологов, привлекло внимание к ранним проявлениям сосудистой не­достаточности мозга. Так, в классификации Е.В. Шмидта и Г.А. Максудова (1971) хроническим формам недостаточ­ности кровоснабжения мозга отводится уже значительная роль (начальные проявления неполноценности кровоснаб­жения мозга, дисциркуляторная энцефалопатия).

Наряду с изучением нарушений мозгового кровообраще­ния, обусловленных органическим поражением стенок моз­говых сосудов, начиная с 20х годов внимание специали­стов привлекает патология мозгового кровообращения, связанная с нарушением иннервации мозговых сосудов и проявляющаяся вазомоторными расстройствами. По дан­ным ряда исследователей, регионарные церебральные со­судистые дистонии могут наблюдаться на фоне общего изменения сосудистого тонуса, например, при нейроциркуляторной дистонии, но могут также возникать и как са­мостоятельные сосудистые расстройства. По мнению А.Б. Шахназарова и М.Л. Зинькова (1970), физиологиче­ские и патологические реакции сосудистой системы не про­тиворечат возможности регионарных изменений внутрисо­судистого давления, и на этом основании авторы выделяют регионарноцеребральную гипо и гипертензию. В разное время сосудистые нарушения вазомоторного характера фи­гурировали под разными терминами. Так, В.А. Гиляров­ский в 1926 г. вводит термин “церебральная ангиодистония”, впоследствии Г.И. Маркелов (1939, 1948), а также В.М. Банщиков (1947, 1975) для обозначения этих состоя­ний стали пользоваться термином “церебральная вазопатия”, затем эти же нарушения стали фигурировать под на­званиями “церебральная форма нейроциркуляторной ди­стонии” (Е.В. Литвинова, 1979) или “цереброваскулярный синдром нейроциркуляторной дистонии” (Т.А. Сорокина, 1979).

С 1963 г., после опубликования монографии М.И. Холоденко “Расстройства венозного кровообращения в моз­гу”, активизировалось изучение патогенеза, клиники и диаг­ностики нарушения венозного кровообращения в мозге.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 17 |




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.