WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||

Диагностируют с помощью КАГ или ЭхоКГ: узкое основание, стенка со­стоит только из перикарда и тромба; напротив, стенка истинной аневриз­мы состоит из фиброзированного миокарда Острая мит­ральная не­достаточ­ность дисфунк­ция папил­лярной мышцы разрыв па­пиллярной мышцы Вазодилататоры. БКА или КШ Чаще — при нижнем ИМ.

Митральная недостаточность может быть постоянной или преходящей (вызванной острой ишемией).

Если митральная недостаточность — результат ишемии, а не разрыва па­пиллярной мышцы, может помочь БКА Внутриаортальная баллонная контрпуль­сация, вазодилатато­ры, инотропные сред­ства.

Экстренная хирургиче­ская коррекция Частота: 1%, главным образом, при нижнем ИМ (заднебоковая папил­лярная мышца, которая имеет единст­венный источник кровоснабжения).

Следует заподозрить при остром раз­витии отека легких на 2—7е сутки ИМ.

Проводят чреспищеводную ЭхоКГ, однако тяжесть острой митральной не­достаточности часто недооценивают.

Прогноз: ранняя летальность при ме­дикаментозном лечении — 70%, при хирургическом — 10% Перикардит острый синдром Дресслера Аспирин + анальгети­ки.

НСПВС — с осторож­ностью (замедляют за­живление миокарда. увеличивают риск раз­рыва и повышают со­противление коронар­ных сосудов) Частота: менее чем у 10%, чаще всего на 2—4е сутки ИМ с патологически­ми зубцами Q. Тампонада сердца — редко.

Перикардит — относительное проти­вопоказание к антикоагулянтной те­рапии и абсолютное противопоказа­ние к тромболизису НСПВС.

Кортикостероиды (с постепенным уменьше­нием дозы и отменой в течение 2—4 нед) — при неэффективности НСПВС Иммунная реакция, развивающаяся через 1—12 нед после ИМ у 1% боль­ных.

Симптомы: лихорадка, боль в груди, полисерозит, выпот в плев­ральную полость и полость перикар­да. Часты рецидивы. Может перейти в констриктивный перикардит Повторный ИМ Возобновить гепарин в/в.

Показана экстренная БКА.

Спустя 48 ч и более по­ Повторный ИМ возникает после тромболизиса чаще, чем после меди­каментозного лечения и БКА, а при ИМ без патологических зубцов Q — чаше. чем при ИМ с патологическими сле первого тромболи­зиса можно провести повторный. Стрепто­киназу и анистреплазу повторно не вводить зубцами Q.

Приводит к дальнейшему снижению ФВ и увеличению летальности.

Доказано, что риск повторного ИМ снижается при лечении аспирином и/или b адренобломаторами, в отно­шении гепарина доказательств недос­таточно Постинфарк­тная стено­кардия При стенокардии по­коя возобновить гепа­рин в/в. Бетаадреноблокато­ры.

КАГ с последующей БКА или КШ После тромболизиса возникает ча­ще (30%), чем после БКА (10%).

Велик риск повторного ИМ и смерти Разрыв меж­желудочко­вой перего­родки Внутриаортальная баллонная контрпуль­сация, вазодилатато­ры.

Экстренная катетери­зация сердца и хирур­гическая коррекция.

см. также с. Частота: 0,5—2%; обычно возникает на 35е сутки ИМ.

Равная частота при переднем и ниж­нем ИМ.

Следует заподозрить при появлении нового систолического шума; отсут­ствие острого отека легких помогает отличить разрыв межжелудочковой перегородки от острой митральной недостаточности.

Диагноз подтверждают с помощью ЭхоКГ или катетеризации сердца (ка­тетером Свана—Ганца) с оксиметрией (разница в насыщении кислородом между правым предсердием и ПЖ превышает 5—7%) Прогноз: при медикаментозном ле­чении летальность — 90%, при хирургическом — 30% при переднем ИМ и 70% при нижнем (операция тех­нически сложнее). Раннее хирургиче­ское вмешательство рекомендуется при нестабильной гемодинамике и нарушении функции жизненно важ­ных органов. Мнения о сроках хирур­гического вмешательства при ста­бильном состоянии противоречивы;

некоторые хирурги считают, что опе­рацию следует проводить не ранее чем через нед Разрыв стенки ЛЖ Профилактика:

bадреноблокаторы.

Лечение: экстренное хирургическое вмеша­тельство Уменьшение частоты разрывов при раннем восстановлении перфузии и увеличение — при позднем (> 12ч) начале тромболизиса.

Частота: 1—3%; чаше возникает через несколько суток после обширного пе­реднего ИМ с патологическими зуб­цами Q.

Внезапно развивается шок, электро­механическая диссоциация, тампона­да сердца.

Смерть чаще всего насту­пает мгновенно Тромбоз ЛЖ Гепарин в/в в период пребывания в стацио­наре, затем варфарин в течение 3 мес (поддер­живать MHO на уров­не 2,0—3,0) Частота: 20%, обычно появляется в первые 5 сут переднего ИМ.

Большинство эмболий происходит в первые 3 мес; риск увеличивается, если тромб подвижен или выдается в полость ЛЖ.

Антикоагулянтная терапия уменьша­ет риск эмболий (Cardiovasc. Rev.Rep. 1986;

7:183).

При переднем ИМ без тромбоза — ге­парин в/в или п/к в период пребывания в стационаре. Постоянная антикоагу­лянтная терапия необходима, видимо, только при ФВ < 30% или мерцатель­ной аритмии, хотя некоторые назнача­ют ее всем больным на 3 мес Шок Инфузионная терапия.

Добутамин и/или до­фамин.

Внутриаортальная баллонная контрпуль­сация.

Экстренная БКА или КШ.

см. с. Частота: 5—8% в первые дни.

Факторы риска: обширный ИМ, по­вторный ИМ. ФВ при поступлении < 35%. сахарный диабет, пожилой возраст.

Летальность: 65—90% Вторичная профилактика Рекоменда­ции Примечания Устранение факторов риска Кардиологи­ческая реаби­литация Прекратить курение: у больных, перенесших ИМ и продол­жающих курить, частота повторных ИМ и соответственно смертность от ИМ по крайней мере в два раза выше, чем у пре­кративших курить.

Лечение артериальной гипертонии: см. гл. 1. Лечение гиперхолестеринемии: см.

гл. Показания: размер инфаркта — от среднего до обширного, нет ишемии при физической нагрузке, нет СН и угрожающих жизни аритмий.

Благоприятные эффекты: увеличение функциональных воз­можностей, уменьшение произведения ЧСС и АД (показатель потребления миокардом кислорода) при субмаксимальной на­грузке, уменьшение факторов риска (снижение веса, АД, уров­ня холестерина и резистентности к инсулину), улучшение эмо­ционального фона.

Результаты клинических испытаний. Общий вывод 22 рандо­мизированных испытаний (число больных — 4554): тенденция к снижению риска сердечнососудистой смерти, внезапной смерти и повторных ИМ в результате применения физических тренировок после ИМ (Circulation 1989; 38:234). Однако неза­висимый вклад их неясен, поскольку во многих испытаниях проводилась коррекция факторов риска Клинические испытания Эффективность тоомболизиса Название Описание Результаты GISSI1: Пер­вое коопери­рованное итальянское испытание тромболити­ков при ИМ (Lancet 1986; 1:397) Число больных — 11 712. Рандомизация: стрептокина­за либо отсутствие тромбо­лизиса. Критерий эффектив­ности: летальность в первые 21 сут Общее снижение летальности на 18% при лечении стрептокина­зой; если же тромболизис начат в течение первого часа ИМ, то летальность ниже на 47% ISIS2: Вто­рое междуна­родное иссле­дование вы­живаемости при ИМ (Lan­cet 1988; 2:349) Число больных — 17 187. Рандомизация: стрептокина­за либо отсутствие тромбо­лизиса, затем аспирин или плацебо. Критерий эффек­тивности: летальность в пер­вые 35 сут Снижение летальности на 23% при лечении только стрептоки­назой.

Снижение летальности на 21% при лечении только аспирином.

Снижение летальности на 39% при лечении стрептокиназой и аспирином.

Эффект очевиден при подъеме ST или блокаде левой НПГ ASSET: Анг­лосканди­навское испы­тание ранне­го тромболи­зиса при ИМ (Lancet 1988; 2:525) Число больных — 5011. Ран­домизация: алтеплаза либо отсутствие тромболизиса.

Критерий эффективности: летальность в первые 30 сут Снижение летальности на 26% при лечении алтеплазой LATE: Влия­ние отсрочен­ного тромбо­лизиса на вы­живаемость при ИМ (Lan­cet 1993; 342:759) Число больных — 5711. Ран­домизация: алтеплаза либо отсутствие тромболизиса в первые 6—24 ч ИМ. Крите­рий эффективности: леталь­ность в первые 35 сут Снижение летальности на 25% при введении алтеплазы в пери­од от 6 до 12 ч;

отсутствие эф­фекта при введении в период от 12 до 24 ч Сравнительная эффективность тромболитиков и гепарина Название Описание Результаты GISSI2: Вто­рое коопери­рованное итальянское испытание тромболити­ков при ИМ Lancet 1990;

336:65 и 71) Число больных — 20 891.

Рандомизация: алтеплаза либо стрептокиназа, затем гепарин (12 500 ед п/к каж­дые 12 ч) либо без гепарина. Критерий эффективности:

больничная летальность Одинаковая летальность при лечении алтеплазой и стрепто­киназой.

Достоверно большая частота инсультов при лечении алтепла­зой (1,3% против 1,0%).

Лечение гепарином не влияло на летальность, но увеличивало число тяжелых кровотечений ISIS3: Третье международ­ное исследова­ние выживае­мости при ИМ (Lancet 1992;339:753) Число больных — 41 229.

Рандомизация: алтеплаза, стрептокиназа или анистре­плаза, затем гепарин (12 500 ед п/к каждые 12 ч) либо без гепарина. Крите­рий эффективности: леталь­ность в первые 30 сут Одинаковая летальность при лечении алтеплазой, стрептоки­назой и анистреплазой.

Значительно большая частота инсультов при лечении алтепла­зой и анистреплазой, чем при лечении стрептокиназой.

Применение гепарина сопрово­ждалось снижением частоты повторных ИМ и больничной летальности. Однако к 35м сут­кам летальность в группах больных, леченных и нелечен­ных гепарином, не различалась.

Лечение гепарином увеличива­ло число кровотечений GUSTO: Ис­пытание не­ скольких схем тромболизиса при ИМ (N. Engl. J. Med.

1993; 329:673) Число больных — 41 021.

Рандомизация: одна из че­тырех схем — ускоренное введение алтеплазы + гепа­рин в/в; комбинация алтеплаза/стрептокиназа + гепа рин в/в; стрептокиназа + ге­ парин в/в; стрептокиназа + гепарин п/к. Критерий эф­фективности: летальность в первые 30 сут Лечение по схеме «ускоренное введение алтеплазы + гепарин в/в» сопровождалось некото­рым снижением летальности по сравнению с терапией стрепто­киназой (6,3%о против 7,3%;

р=0,001) и увеличением риска внутричерепного кровоизлия­ния (0,72% против 0,5%;р=0,03).

Ускоренное введение алтепла­зы наиболее эффективно при начале терапии в первые 4 ч, пе­реднем ИМ. у больных моложе 75 лет Сравнительная эффективность первичной БКА и тромболизиса Название Описание Результаты PAMI: Пер­вичная ангио­пластика при ИМ (N. Engl. J. Med. 1993: 328:673) Число больных — 395. Рандомизация: алтеплаза либо БКА. Комбиниро­ванный критерий оценки эффективности:смерть или повторный ИМ в пе­риод пребывания в ста­ционаре и через 6 мес БКА сопровождалась меньшей час­тотой инсультов, рецидивирующей ишемии и ИМ и меньшей летально­стью; отмечено также сокращение периода пребывания в стационаре.

Наибольшая эффективность отме­чалась в группе высокого риска Сравнитель­ная эффек­тивность стрептокина­зы и БКА (N. Engl. J. Med. 1993;

328:680) Число больных — 142. Рандомизация: стрепто­киназа либо БКА. Крите­рий эффективности: ФВ БКА сопровождалась большей час­тотой восстановления перфузии, меньшей частотой рецидивирую­щей ишемии и ИМ и увеличением ФВ; отмечено также сокращение периода пребывания в стационаре Применение алтеплазы и БКА по про­грамме кли­ники Мэйо (N. Engl. J. Med.1993;

328:685) Число больных — 108. Рандомизация: алтеплаза либо БКА. Критерий эф­фективности:

размер ин­фаркта БКА сопровождалась снижением частоты рецидивирующей ишемии, сокращением периода пребывания в стационаре и тенденцией к умень­шению стоимости. Влияния на раз­меры инфаркта отмечено не было GUSTO2:

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.