WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

• разрыв межжелудочковой перего­родки: насыщение крови кислоро­дом в ПЖ и легочной артерии выше, чем в правом предсердии, на 8% и бо­лее. Расчетное значение сердечного выброса завышено (изза сброса сле­ва направо и увеличения легочного кровотока);

• тампонада сердца: снижение АД, парадоксальный пульс, давление в правом предсердии приблизительно равно ДЗЛА, снижение сердечного выброса. На кривой давления в пра­вом предсердии — выраженный Хспад. Для дифференциальной ди­агностики с инфарктом ПЖ показа­на ЭхоКГ Временная ЭКС профи­лактиче­ская лечебная Появление блокады ле­вой НПГ.

Двухпучковая блокада:

блокада правой НПГ и передней или задней ветви левой НПГ.

Преходящая блокада левой НПГ или правой НПГ Обычно проводят в течение 48—72 ч на случай полной АВ блокады.

Приемлема как эндокардиальная, так и наружная ЭКС; наружную ЭКС мож­но быстро начать, она позволяет из­бежать кровотечений при терапии тромболитиками или антикоагулянта­ми Асистолия.

АВ блокада 2 степени типа Мобитц II.

Полная АВблокада.

Брадикардия,сопрово­ждающаяся артериаль­ ной гипотонией Показана эндокардиальная ЭКС; при клинической или гемодинамической нестабильности наружную ЭКС при­ меняют до тех пор, пока не будет вве­ден внутрисердечный электрод.

Необходимости во временной ЭКС мо­жет не быть, если брадикардия или полная АВ блокада развивается при нижнем ИМ и устраняется атропином.

При тяжелой дисфункции/гипертро­фии ЛЖ и инфаркте ПЖ двухкамер­ная ЭКС предпочтительнее желудоч­ ковой; оптимизация последовательно­сти сокращений предсердий и желудоч­ков («предсердная подкачка») увеличи­вает сердечный выброс Первичная БКА (вме­сто тромбо­лизиса) Показания зависят от данных ЭКГ, длитель­ности боли и от сопутствующих факторов — см. с. 113.

Тромболизис противо­показан изза высокого риска кровотечений.

Если БКА легкодоступ­на, то в некоторых слу­чаях ее проводят вме­сто тромболизиса, даже когда он не противопо­казан.

Кардиогенный шок.

Предшествующее КШ, если есть подозрение на окклюзию шунта В настоящее время в США 60—70% больных ИМ не проводят тромболизи­са; это — группа высокого риска (Selec­tion of Patients for Reperfusion Therapy;

in Acute Coronary Care in the Thrombolytic Era, Year Book Medical Publishers, 1994).

Первичная БКА уменьшает частоту повторной ишемии и ИМ, нарушений мозгового кровообращения, сокра­щает продолжительность пребыва­ния в стационаре, снижает леталь­ность в группе высокого риска (у по­жилых, при переднем ИМ) (N. Engl. J.Med. 1993; 328:673 и 680) Увеличивает выживаемость при кар­диогенном шоке с 20% (только медика­ментозное лечение) до 50% БКА после тромболи­зиса немедлен­ная БКА (окклю­зия устра­нена) Сохраняющаяся или рецидивирующая ише­мия.

Нестабильность гемо­динамики или шок БКА не проводят сразу после успешно­го тромболизиса в отсутствие ишемии.

В этой ситуации применение БКА при­водит к увеличению числа осложнений, требующих экстренного КШ и перели­вания крови, к некоторому повышению летальности, а риск повторной окклю­зии и функция ЛЖ остаются прежними (N.

Engl. J. Med. 1987; 317:581; Lancet 1988; 1:197; Circulation 1990; 81:1457) «аварий­ная» БКА (неэффек­тивный тромбо­лизис, окклюзия сохраня­ется) Сохраняющаяся боль и изменения ЭКГ спустя 90—120 мин после на­чала тромболизиса, особенно при:

• обширном переднем ИМ;

• нестабильной гемо­динамике;

• повторном ИМ или дисфункции миокар­да вне зоны инфаркта Улучшает сократимость в зоне инфар­кта и исход (Circulation 1991, 83:1543).

По сравнению с первичной и немедлен­ной БКА выше риск повторной окклю­зии; в связи с этим рекомендуется более активная терапия антикоагулянтами, дополнительное введение урокиназы или стрептокиназы или внутриаорталь­ная баллонная контрпульсация. Во вре­мя «аварийной» БКА при окклюзии правой коронарной артерии велика частота реперфузионной артериальной гипотонии и аритмий отсрочен­ная БКА (через 2—7 сут по­сле тромболизиса) Ишемия в покое или при нагрузке.

Повторный ИМ После устранения окклюзии не пока­зана: хотя ФВ при нагрузке и увеличи­вается, отсроченная БКА не влияет на ФВ в покое, частоту повторных ИМ и летальность в первые 6 нед (N. Engl. J.Med. 1989; 320:618; Br. Med. J.

1991:302:555). Ни в одном клиническом ис­пытании не изучалась роль отсрочен­ ной БКА при сохраняющейся окклю­зии: возможно, отсроченное восста­новление перфузии способствует за­ живлению миокарда, предупреждает образование аневризмы и возникнове­ние аритмий.

При повторном ИМ уменьшает ле­тальность (Circulation 1992; 85:1254) Внутриаор­ тальная баллонная контрпуль­ сация Кардиогенный шок или застойная СН в отсут­ствие быстрого эффек­та от терапии.

Рефрактерная постин­фарктная стенокардия.

Механические дефекты (митральная недоста­точность, разрыв меж­желудочковой перего­родки).

Неэффективный тром­болизис.

Низкий коронарный кровоток после БКА.

Тяжелое трехсосуди­ стое поражение или сте­ноз ствола левой коро­нарной артерии с дис­функцией ЛЖ Улучшает коронарную перфузию (уве­личивая АДд), увеличивает сердечный выброс и давление наполнения (умень­шает посленагрузку ЛЖ).

Снижает опасность повторной окк­люзии и повышает шансы на успех тромболизиса.

В настоящее время в испытании PAMI2 изучается эффективность контрпульсации после первичной БКА Хирургиче­ское вмеша­тельство Неэффективная БКА:

сохраняющаяся боль или нестабильность ге­модинамики (если опе­рация может быть про­изведена в первые 6—8ч).

Поражение ствола левой коронарной артерии.

Трехсосудистое пораже­ние в проксимальных отделах, если сосуд, снабжающий зону ин­фаркта, проходим, осо­бенно когда изза анато­мических особенностей БКА невыполнима.

Острая митральная не­достаточность.

Разрыв межжелудочко­вой перегородки Периоперационная летальность:

• только КШ — 4—5%;

• острая митральная недостаточность — 10%;

• разрыв межжелудочковой перего­родки (передний ИМ — 20%, нижний ИМ — 70%).

Если операция проводится после тром­болизиса, то у 4% изза кровотечения ее приходится проводить повторно Прогноз Общие подходы к выделению групп риска Тактика при остром ИМ в течение последних десятилетий претерпела значи­тельные изменения. В настоящее время с помощью ряда инвазивных и неинва­зивных методов можно выделить больных, относящихся к группе высокого рис­ка, а активное применение методов восстановления перфузий позволило улуч­шить результаты лечения. Критерии неблагоприятного прогноза следующие.

• Клинические: пожилой возраст, сахарный диабет, артериальная гипотония, ЧСС > 100 мин1, застойная СН, обширный ИМ (подъем ST в пяти и более отведениях), частая желудочковая экстрасистолия или ЖТ спустя 48 ч от на­чала ИМ.

• Ангиографические: ФВ < 40%, нарушения локальной сократимости в сег­ментах, удаленных от зоны инфаркта, аневризма ЛЖ, сохраняющаяся окк­люзия или низкий кровоток в сосуде, снабжающем зону инфаркта, окклюзия венозного шунта, механические дефекты (острая митральная недостаточ­ность, разрыв стенки ЛЖ или межжелудочковой перегородки). Нагрузочные пробы (физическая нагрузка и фармакологические пробы) и ЭФИ дают дополнительную информацию для определения группы высокого риска. Надежные методы разделения больных по группам риска после ИМ не определены, поэтому используют различные подходы.

Выявление группы высокого риска: диагностика и лечение аритмий Выявление группы высокого риска: ангиография и неинвазивные методы а Некоторые рекомендуют более широкое проведение КАГ, чтобы избежать повторных до­рогостоящих неинвазивных исследований.

Методы оценки прогноза и диагностики осложнений Тест Показания Примечания Нагрузочные пробы Неосложненный ИМ, отсутствие жалоб Есть разные подходы. Некоторые прово­дят субмаксимальную нагрузочную пробу перед выпиской (ЧСС — до 70% макси­мальной для данного пола и возраста или до 120 мин1) и на 4—6й неделе ИМ — максимальную нагрузочную пробу. Дру­гие предпочитают проводить только мак­симальную пробу (перед выпиской или на 3й неделе) для выявления большего числа больных с остаточной ишемией (40% про­тив 23% после максимальной и субмакси­мальной пробы соответственно; p<0,001;J. Am.

Coli. Cardiol. 1993; 22:1816).

Если перфузия не восстановлена, то сле­дующие факторы определяют неблагоприятный прогноз: продолжительность про­бы < 6 мин, стенокардия, депрессия ST или артериальная гипотония в ответ на нагрузку, обратимые дефекты накопления при сцинтиграфии с201ТІ, захват Т1 легки­ми, уменьшение ФВ во время нагрузки на 5% и более. Нагрузочные пробы имеют со мнительную прогностическую ценность по­сле тромболизиса, когда риск смерти невы­сок, а повторный тромбоз стенозированной артерии происходит непредсказуемо ЭхоКГ СН.

Передний ИМ с патологическими зубцами Q.

Перикардит.

Появление шума в сердце или устой­чивая артериаль­ная гипотония Применяют для оценки функции ЛЖ, вы­яснения этиологии артериальной гипото­нии и выявления механических дефектов и тромбоза ЛЖ Холтеров­ский монито­ринг ЭКГ Применяют, если не проводится те­леметрический компьютерный мониторинг Частая желудочковая экстрасистолия или ЖТ, возникающие спустя 48 ч от начала ИМ, — плохой прогностический признак; надежных способов повлиять на исход нет.

Ведутся испытания сравнительной эффек­тивности имплантируемого дефибриллято ра, эмпирического лечения амиодароном и терапии, подобранной с помощью ЭФИ ЭКГ с цифро­вым усредне­нием Четких показаний нет.

Вероятно. показа­на при неустойчивой ЖТ возни кающей спустя 48 ч от начала ИМ, если ФВ < 40% Выявляет «поздние потенциалы» — участ­ки фрагментированной электрической ак­тивности с медленным проведением, кото­рые служат предпосылкой возникновения угрожающих жизни желудочковых аритмии по механизму повторного входа воз­ буждения.

Считается экспериментальным методом; данные о роли и сроках проведения проти­воречивы.

При отрицательном результате вероят­ность индуцирования устойчивой моно­морфной ЖТ во время ЭФИ мала; при по­ложительном результате показано ЭФИ ЭФИ Устойчивая ЖТ.

возникающая спустя 48 ч от на­чала ИМ Ценность ЭФИ после ИМ сомнительна.

Низкая специфичность, много ложнополо­жительных результатов КАГ Ишемия в покое.

Невозможность проведения нагру­зочных проб.

Ишемия, аритмия или снижение АД Некоторые кардиологи обосновывают расширение показаний к КАГ уменьшени­ем потребности в многочисленных дорого­ стоящих неинвазивных исследованиях, ко­торые в итоге указывают на необходи­мость КАГ более чем в 60% случаев. В группе больных, которым проводилась во время нагру­ зочной пробы.

Застойная СН или нестабильность гемодинамики.

Дисфункция ЛЖ (ФВ < 40%).

Появление шума в сердце, подозре­ние на механиче­ский дефект.

ИМ без патологи­ческих зубцов Q.

Повторный ИМ КАГ с БКА и КШ, летальность после вы­писки низка (1% в год).

При ИМ без патологических зубцов Q вы­сок риск повторного ИМ; некоторые счи­тают необходимым проведение КАГ (с по­ следующей БКА) всем больным этой груп­пы.

Признаки неблагоприятного прогноза:

окклюзия или низкий кровоток в сосуде, снабжающем зону инфаркта, многососу­дистое поражение или поражение ство­ла левой коронарной артерии, ФВ < 40%, нарушения сократимости в сегментах, не пораженных острым ИМ, наличие меха­нических дефектов (острая митральная недостаточность, разрыв межжелудочко­ вой перегородки или стенки ЛЖ) Осложнения Осложнение Лечение Примечания Дисфункция ЛЖ см. гл. Инфаркт ПЖ Инфузионные раство­ры и добутамин в/в.

Двухкамерная ЭКС при блокаде или бра­дикардии, не поддаю­щихся лечению атро­пином.

Восстановление пер­фузии.

см. также с. Диагноз подтверждает подъем сегме­нта ST в правых грудных отведениях. Инфаркт ПЖ также может проявля­ться увеличением отношения давле­ния в правом предсердии к ДЗЛА > 0,9.

ПЖ поражается в 30% случаев нижне­го ИМ и в 10% случаев переднего ИМ.

Возможна артериальная гипотония и шок, несмотря на сохраненную функ­цию ЛЖ Аневризма ЛЖ Профилактика: ран­нее назначение инги­биторов АПФ.

Аневризмэктомия при СН, стенокардии. аритмиях, тромбоэм­болиях (если сохране­на функция остального миокарда) Частота: 10%, локализация — обычно верхушка ЛЖ.

Аневризма ЛЖ обычно формируется в первые 3 мес после переднего ИМ; в патогенезе важную роль играет сохра­няющаяся окклюзия сосуда и недоста­точный коллатеральный кровоток.

Диагностика: «застывший» подъем сегмента ST на ЭКГ (см. с. 184), дис­кинезия и истончение стенки ЛЖ по данным ЭхоКГ.

Хирургическая коррекция приводит к увеличению ФВ и улучшению состоя­ния;

операционная летальность — 10%. Обычно комбинируют с Kill и электрофизиологическим картирова­нием аритмии Аритмии и на­рушения про­водимости см. гл. Ложная анев­ризма ЛЖ В связи с высоким рис­ком разрыва и смерти показана резекция Разрыв миокарда ЛЖ.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.