WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

С помощью катетера Свана—Ганца определяют наличие механических де­фектов (острая митральная недоста­точность, разрыв межжелудочковой перегородки) Аллергия к стрептокиназе или анистреплазе или их предшест­вующее примене­ние + + Антитела к стрептокиназе появляются в течение 5 сут от момента введения и сохраняются в течение 1—2 лет. Ал­лергии к стрептокиназе и инактива­ции препарата нейтрализующими ан­тителами можно избежать, применяя в этот период алтеплазу Прочие состояния острый панкреатит подозрение на расслаивание аорты болезни крови аневризма це­ребральной ар­терии или опу­холь головного мозга состояние по­сле сердечнолегочной реа­нимации диабетическая ретинопатия без кровоиз­лияний диабетическая ретинопатия с кровоизлия­ниями черепномозго­вая травма гематурия менструация кровохарканье кровь в кале тромбозлевого предсердия или ЛЖ люмбальная пункция митральный порок, мерца­тельная арит­мия постоянная терапия непря­мыми антикоа­гулянтами + + При панкреатите возможен подъем ST в отведениях II, III, aVF. При боли в эпигастрии определять активность амилазы.

Панкреатит — абсолютное противо­показание к тромболизису; если диаг­ноз неясен (панкреатит или ИМ), по­казана ангиография.

При обширном ИМ — БКА + Абсолютное противопоказание к тромболизису. При подозрении на расслаивание с вовлечением коронар­ных артерий, результатом которого и является ИМ, показана ангиография.

Заподозрить расслаивание аорты, ес­ли боль иррадиирует в спину, АД на руках различается, или средостение, по рентгенологическим данным, рас­ширено. Для подтверждения диагноза проводят МРТ, КТ или чреспищевод­ную ЭхоКГ + В связи с риском кровотечения исклю­чаются из всех клинических испыта­ний с применением тромболитиков + Абсолютное противопоказание к тромболизису в связи с высоким рис­ком внутричерепного кровоизлияния + + Тромболизис возможен, если продол­жительность реанимации < 10 мин, неврологических симптомов и перело­мов ребер нет (Am. J. Cardiol. 1991;

68:1015: Am. J. Cardiol. 1992: 69:724) + + В клинических испытаниях по тром­болизису глазное дно не проверяли + Кровоизлияние в сетчатку при лече­нии тромболитиками встречается ред­ко и не является абсолютным противо­показанием в группе высокого риска.

Предпочтительный метод — БКА + Недавняя (< 6 мес) черепномозговая травма с потерей сознания или пере­ломом черепа — абсолютное противо­показание к тромболизису + + При макрогематурии тромболизис не проводят + + Риск тяжелых кровотечений на фоне тромболизиса не увеличивается (J. Am. Coli.

Cardiol. 1994; 23:315А) + Тромболизис не проводят, если крово­харканье не вызвано СН или ТЭЛА + Активное кровотечение — абсолютное противопоказание к тромболизису.

Если нет анамнестических указаний на желудочнокишечное кровотечение, от ректального исследовании воздержи­ваются, чтобы избежать вагусных ре­акций и артериальной гипотонии + Теоретически тромболизис противо­показан изза опасности фрагмента­ции внутрисердечного тромба и тром­боэмболии (при тромбозе протезиро­ванных клапанов, однако, иногда при­бегают к тромболизису).

Данных недостаточно + Тромболизис, повидимому, противо­показан, однако данных нет.

Кровь в спинномозговой жидкости: если ИМ необширный, экстренную КАГ/БКА не проводят изза необхо­димости антикоагулянтной терапии + + Теоретически тромболизис противо­показан изза опасности фрагмента­ции внутрисердечного тромба и тром­боэмболии. Данных недостаточно + Тромболизис, возможно, увеличивает риск внутричерепного кровоизлия­ния, однако данных недостаточно шум трения перикарда беременность возможная беременность + Перикардит сам по себе может быть причиной подъема ST.

Если все же ИМ исключить нельзя, проводят КАГ и, при необходимости, БКА.

Тромболизис противопоказан изза опасности геморрагического пе­рикардита и тампонады сердца + Область живота и таза защищают от облучения. Тромболизис противопо­казан изза тератогенного действия + При высокой вероятности беременно­сти тромболизис не проводят до полу­чения результатов тестов на беремен­ность Язвенная болезнь обострение, кровотечений не было, крови в кале нет симптомов обострения нет, были кро­вотечения, кро­ви в кале нет + + Данных по тромболизису на фоне обо­стрения нет + + Если желудочнокишечное кровотече­ние имело место в течение предшест­вующих мес, то тромболизис обычно не проводят (в клинические испытания таких больных не включают). Язвен­ная болезнь в анамнезе не увеличивает риска кровотечений (ISIS3, неопубли­кованные данные) Нарушение моз­гового кровооб­ращения в анам­незе ишемический инсульт геморрагиче­ский инсульт субарахнои­дальное крово­излияние тип неизвестен + + Тромболизис возможен, если давность инсульта > 6 мес (J. Am. Coli. Cardiol.

1990; 16:533), однако риск внутриче­репного кровоизлияния повышен + Абсолютное противопоказание к тромболизису.

БКА возможна при обширном ИМ и давности инсульта > 6 мес + Данные отсутствуют; БКА возможна при давности кровоизлияния > 2 мес, обширном ИМ, при условии, что при­чина кровоизлияния устранена хирур­гически + Предпочтительнее БКА. Тромболизис возможен при большой давности нару­шения мозгового кровообращения. Не следует откладывать восстановление перфузии до проведения КТ головы Хирургическое вмешательство (обширное) < 2 нед > 2 нед + Тромболизис сопряжен с повышен­ным риском тяжелого кровотечения (Circulation 1988; 77:353) + + При хирургическом вмешательстве в течение предшествующего месяца предпочтительна БКА, но если ИМ обширный, допустим тромболизис Тромболизис Общие сведения Несмотря на тонкие различия в механизмах действия, все тромболитики пре­вращают плазминоген в активный фермент плазмин, ответственный за расщеп­ление фибринового компонента тромба. Различия между препаратами сводятся к степени вызываемого ими генерализованного фибринолиза (что определяет потребность в терапии гепарином), побочным эффектам и стоимости. Хотя час­тота раннего (в течение 90 мин) восстановления перфузии для разных препара­тов неодинакова, к 3му часу она выравнивается. Результаты крупных рандоми­зированных клинических испытаний прошлых лет свидетельствуют о том, что все тромболитики одинаково улучшают функцию ЛЖ и снижают летальность. Недавнее испытание, в котором был применен новый метод — ускоренное вве­дение алтеплазы в сочетании с гепарином в/в, продемонстрировало преимуще­ство алтеплазы перед стрептокиназой, разница в летальности составила 1%. Вместе с тем в трех разных клинических испытаниях показано, что частота внутричерепных кровоизлияний при использовании алтеплазы значительно выше, чем при лечении стрептокиназой. Принимая во внимание имеющиеся данные, мы полагаем, что алтеплазу следует применять в следующих случаях:

• первые 4 ч ИМ;

• обширный ИМ (подъем ST в пяти и более отведениях) или передний ИМ;

• возраст до 75 лет;

• применение стрептокиназы или анистреплазы в предшествующие 1—2 года.

Схемы тромболизиса Препарат Дозы Раннее восстановление перфузии Генерализованный фибринолиз Потребность в гепарине Аллергия Стоимость тромболизиса Стрептокиназа 1,5 млн ME в/в в тече­ ние 30—60 мин 50% Да Нет Да $ Урокиназа 1,5 млн ME в/в струй­ но и 1,5 млн ME в/в в течение 1 ч 70% Да ? Нет $ Анистреплаза 30 ед в/в струйно в те­чение 3—5 мин 70% Да Нет Да $ Алтеплаза Максимальная доза — 100мг.

15 мг в/в струйно + 0,75 мг/кг в/в в тече­ние 30 мин + 0,5 мг/кг в/в в течение следую­щих 60 мин 80% Нет Да Нет $ Тромболитики Препараты Примечания Стрептокиназа Наиболее дешевый препарат; наименьшая вероятность внутричерепного кровоизлияния (Lancet 1990; 27:121; Lan­cet 1992; 339:753; N. Engl. J. Med. 1992; 327:1; N.

Engl. J. Med. 1993; 329:673).

Препарат выбора у пожилых (старше 75 лет) и при тяжелой артериальной гипертонии (Lancet 1993; 342:1523).

Для снижения летальности и частоты повторных ИМ в/в введения гепарина не требуется (N. Engl. J. Med. 1993; 329:673); эффективность гепарина, вводимого п/к, сомни­тельна (Lancet 1990; 27:121; Lancet 1992; 339:753; N. Engl. J.

Med.1992;327:1) Урокиназа Стоит дорого. Преимущества перед стрептокиназой не доказаны.

Обычно проводится кратковременное в/в введение гепари­на, однако эффективность его не установлена Анистреплаза (анизоилированный актива­тор комплекса стрептокиназы и плазминогена; APSAC) Стоит дорого.

Преимущества перед стрептокиназой не доказаны (Lancet 1992; 339:753).

Избегать при перенесенной в течение последних несколь­ких месяцев бактериологически подтвержденной стрепто­кокковой инфекции, а также при аллергии к стрептокиназе и анистреплазе или их применении в предшествующие 1— года.

Возможность струйного введения облегчает применение препарата на догоспитальном этапе.

Не требуется в/в введения гепарина (J. Am. Coli. Cardiol. 1994:23:11) Алтеплаза Стоит дорого.

Наибольший риск внутричерепного кровоизлияния (Lancet 1990; 27:121; Lancet 1992; 339:753; N. Engl. J. Med. 1992; 327:1; N. Engl. J. Med. 1993; 329:673).

При ускоренном введении, применении гепарина в/в и ран­нем (< 4 ч) начале терапии — некоторое повышение выжи­ваемости по сравнению с применением стрептокиназы (N. Engl. J. Med. 1993; 329:673).

Для поддержания проходимости коронарной артерии не­обходимо немедленное в/в введение гепарина; терапию ге­парином продолжают в течение 3—7 сут Побочные эффекты тромболизиса Побочные эффекты Лечение Примечания Лихорадка Аспирин или парацетамол Возникает у 5% больных, получающих стрептокина­зу или анистреплазу Кровотечение незначитель­ное (из места пункции, изо рта, носа) тяжелое (же­лудочноки­шечное, внут­ричерепное) Прижать кровоточащий уча­сток Для предупреждения кро­вотечения — сократить ко­личество инвазивных про­ цедур Прекратить введение тромбо­литика и гепарина; отменить аспирин.

Для устранения эффектов гепа­ рина ввести протамин, 50 мг в/в за 1—3 мин.

При артериальной гипотонии или снижении гематокрита < 25% — переливание эритро­цитарной массы.

При подозрении на низкий уро­вень фибриногена — криопре­ципитат, 10 доз в/в (см. с. 267). Уровень фибриногена может снижаться, а его свойства изме­няться через 6—8 ч после введе­ния алтеплазы, через 30 ч после введения стрептокиназы или урокиназы и через 36 ч после введения анистреплазы.

При продолжающемся крово­течении повторить введение криопреципитата, ввести 2 до­зы (см. с. 267) свежезаморожен­ной плазмы; при неэффектив­ности — аминокапроновую ки­слоту, 5 г в течение 1 ч.

Если, несмотря на принятые Частота кровотечений: же­лудочнокишечные — 5%, внутричерепные — 0,5—1,0%.

Любое неврологическое нарушение (очаговые сим­птомы или выраженные психические расстрой­ства) следует считать про­явлением внутричерепно­го кровоизлияния, пока не проведена КТ головы.

Срочно определить гемо­глобин и гематокрит, ко­личество тромбоцитов, ПВ, ЧТВ, фибриноген; на­чать лечение до получения результатов меры, кровотечение продолжа­ется, переливают тромбоцитар­ную массу, даже если количест­во тромбоцитов нормальное Артериальная гипотония Инфузионная терапия.

Замедлить или временно пре­кратить введение стрептокина­зы и анистреплазы;

возобновить при АД > 90 мм рт. ст.

Возникает у 10—15% боль­ных, получающих стрепто­киназу или анистреплазу.

Артериальная гипото­ния — не аллергическая ре­акция (если она не сопро­вождает анафилаксию) Сыпь Прекратить введение стрепто­киназы и анистреплазы.

Дифенгидрамин, 50 мг в/в или внутрь.

В тяжелых случаях — кортико­стероиды (гидрокортизон 100 мг в/в каждые 6 ч) Возникает у 2—3% боль­ных, получающих стрепто­киназу или анистреплазу.

Если полная доза не вве­дена, показано введение 50 мг алтеплазы или экс­тренная КАГ и БКА Анафилаксия см. с. Возникает у 0,1% больных, получающих стрептокина­зу или анистреплазу Озноб Петидин, 25 мг в/в Возникает как реакция на распад плазминогена Реперфузион­ные аритмии брадикардия, полная АВблокада рефлекс Бецольда— Яриша идиовентри­кулярный ритм Атропин, инфузионные растворы.

Изредка — наружная ЭКС Чаще всего — при нижнем ИМ. Обычно проходит через не­сколько минут Атропин, инфузионные раство­ры, временная ЭКС.

При сохраняющейся гипото­нии и брадикардии — вазо­прессорные препараты:

метараминол 0,5—5.0 мг струйно; норадреналин, 0,5—30,0 мкг/мин в/в, или фенилэфрин, 0,2 мг в/в струйно медленно В миокарде, снабжаемом правой коронарной арте­рией, находится большое количество афферентных волокон блуждающего нерва; в ответ на внезапное восстановление перфузии иногда резко повышается парасимпатический тонус.

Проявления: выраженная брадикардия и артериаль­ная гипотония При ЧСС < 120 мин1 без артериальной гипотонии лечения не требует ЖТ Неустойчивая ЖТ лечения не требует.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.