WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |

4 Инфаркт миокарда С. Грайнс

Общие сведения

Распространен­ность

В США за год — приблизительно у 1,5 млн человек

Патофизиология

Механизм острого ИМ — разрыв атеросклеротической

бляшки, часто при умеренном стенозе (< 70%); при этом коллагеновые волокна

обнажаются, происходит активация тромбоцитов, запускается каскад реакций

свертывания, что приводит к острой окклюзии коронарной артерии. Если

восстановления перфузии не происходит, то развиваются некроз миокарда (начиная

с субэндокардиальных отделов), дисфункция пораженного желудочка (в подавляющем

большинстве случаев — левого), аритмии

ИМ с патологи­ческими зубца­ми Q и ИМ без патологических зубцов Q

ИМ с патологическими зубцами Q. Тромботическая ок­клюзия коронарной артерии

возникает у 80% больных с ИМ и ведет к трансмуральному некрозу миокарда и

появле­нию зубца Q на ЭКГ. ИМ без патологических зубцов Q. Чаще всего возникает

при спонтанном восстановлении перфузии или хорошо раз­витых коллатералях. В

результате размер инфаркта — меньше, функция ЛЖ страдает не столь сильно,

больничная летальность — ниже. Однако в связи с тем, что такие ИМ —

«незавершенные» (т. е., оставшийся жизнеспособ­ным миокард снабжается

пораженной коронарной артери­ей), частота повторных ИМ больше, чем при ИМ с

патоло­гическими зубцами Q; к концу первого года летальность уравнивается.

Поэтому при ИМ без патологических зуб­цов Q придерживаются более активной лечебнодиагно­стической тактики Прогноз Около 15—20% больных с острым ИМ погибают на догос­питальном этапе, еще 15% — в больнице; общая петапьность при остром ИМ 3035% (в США — 140 человек в день). Большая часть больничной летальности приходится на первые двое суток, поэтому основные лечебные меро­приятия проводят именно в этот период Рандомизированные клинические испытания показали, что восстановление перфузии в течение первых 4—6 ч острого ИМ способствует ограничению его размеров, улучшению локальной и глобальной сократимости ЛЖ, снижению час­тоты больничных осложнений (СН, ТЭЛА, аритмий) и ле­тальности; восстановление перфузии в течение первых 1— 2 ч ИМ особенно благоприятно.

Позднее восстановление перфузии также сопровождается увеличением выживаемости, что связывают с улучшением заживления миокарда и уменьшением частоты аритмий (но не ограничением размеров инфаркта) Диагностика Жалобы Неприятные ощущения в груди, в области шеи или нижней челюсти (тяжесть, жжение, давление) длительностью 30 мин и более.

Атипичные проявления (слабость, одышка, СН) чаще встречаются в пожилом возрасте и при сахарном диабете. У 20% ИМ протекает бессимптомно ЭКГ (см. также с.187) Поначалу единственным признаком могут быть высо­кие остроконечные зубцы Т. ЭКГ повторяют через 20—30 мин; для решения вопроса о тромболизисе оценива­ют сегмент ST.

Подъем ST > 1 мм в двух и более смежных отведениях (на­пример II, III, aVF) подтверждает диагноз, хотя следует помнить, что при гипертрофии ЛЖ, синдроме WPW и пери­кардите бывает «псевдоинфарктная кривая» (см. гл. 5).

При блокаде левой НПГ и типичных симптомах ИМ тактика — как при ИМ.

В отсутствие подъема ST или если интерпретация ЭКГ за­труднена, используют задние грудные отведения, — иногда только таким образом удается распознать задний ИМ (воз­никающий вследствие окклюзии огибающей артерии).

Если проводится ЭКС, стимулятор временно перепрограм­мируют на меньшую частоту;

это позволяет оценить ЭКГ на фоне собственного ритма (длительная ЭКС, однако, са­ма по себе может вызвать нарушения реполяризации) Ферменты Активность МВ фракции КФК обычно повышается через 8—10 ч от начала ИМ и возвращается к норме через 48 ч. Определение активности проводят каждые 6—8 ч;

для ис­ключения ИМ необходимо по меньшей мере три отрица­тельных результата.

Лечение начинают, не дожидаясь по­вышения активности КФК. Новые способы определения изоферментов КФК могут ускорить диагностику, однако они еще не получили широкого применения.

Активность 1го изофермента ЛДГ (ЛДГ1) становится вы­ше, чем активность ЛДГ2,, на 3—5е сут ИМ. Активность ЛДГ определяют ежедневно в течение 3 сут, если больной поступает через 24 ч после появления симптомов ИМ. Если активность ЛДГ достигает пограничных значений или если больной поступает через 3 сут и более после появления сим­птомов, показана сцинтиграфия миокарда с99mТс пирофос­фатом ЭхоКГ Проводят при затяжном болевом синдроме и отсутствии ти­пичных изменений ЭКГ.



Нарушения локальной сократимости указывают на ише­мию или ИМ (перенесенный или острый). Истончение стен­ки ЛЖ указывает на перенесенный ИМ.

При хорошей визуализации (когда виден весь эндокард) нормальная сократимость ЛЖ почти исключает ИМ Экстренная КАГ Проводится при наличии факторов риска ИБС и затяж­ном болевом синдроме, когда изменения ЭКГ не дают полной уверенности в диагнозе (депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т).

Нарушения локальной сократимости ЛЖ (по данным вен­трикулографии) и тромботическая окклюзия коронарной артерии подтверждают диагноз ИМ. Для восстановления перфузии можно быстро провести БКА Лечение Схема действий Лечение в зависимости от данных ЭКГ и длительности боли Лечение, направленное на восстановление перфузии, снижает летальность ИМ с подъемом сегмента ST или блокадой левой НПГ, если оно начато в пер­вые 12 ч.

Тромболизис высокоэффективен, но возможности его ограничены:

вероятность восстановления перфузии не превышает 80%; частота ранней постинфарктной стенокардии по сравнению с плацебо возрастает; возможны тяжелые кровотечения; показания к тромболизису ограничены (в США его проводят у 25—35%). В связи с этим во многих учреждениях вместо или в до­полнение к тромболизису проводят экстренную БКА. Преимущества БКА включают высокую вероятность восстановления перфузии (> 95%), снижение частоты ранней постинфарктной стенокардии и повторного ИМ, отсутствие внутричерепных кровоизлияний, уменьшение длительности пребывания в ста­ционаре и возможность лечения тех, кому не показан тромболизис. В некото­рых случаях БКА — метод выбора; если БКА невозможна, повторно рассмат­ривают вопрос о тромболизисе или переводе больного туда, где можно вы­полнить БКА.

Клинические данные Основной метод лечения Примечания Тромболизис Медикаментозное лечение(без тромболитиков) Экстреная БКА ЭКГа депрессия сегмента ST только ише­ мические зубцы Т нормальная ЭКГ подъем сегмента ST или блокада левой НПГ + + При ИМ с депрессией сегмента ST летальность составляет 10—18% (J.

Am. Coli. Cardiol. 1990; 16:223), ве­ роятность многососудистого пора­ жения выше, а ФВ ниже, чем при ИМ без депрессии ST (J. Am. Coli.

Cardiol. 1991; 17:45А).

При лечении тромболитиками от­ мечена тенденция к увеличению ле­ тальности, поэтому в этой группе их обычно не назначают (Lancet 1994; 343:311) + Невысокий риск; применение тромболитиков преимуществ не дает (Lancet 1986; 1:349). ЭхоКГ для выявления нарушений локаль­ной сократимости и КАГ при не­возможности исключить ИМ + Если на ЭКГ в динамике — норма, то вероятность ИМ мала (Am. J. Cardiol. 1991;

68:171) + + Тромболитики снижают леталь­ность ИМ на фоне блокады левой НПГ (24% против 19%.

р<0,01). подъема сегмента ST при переднем (17% против 13%, р<0,00001) и нижнем ИМ (8,4% против 7,5%), р<0,08), если тромболизис прово­дят в первые 24 ч (наилучшие результаты — в первые 12 ч) (Lancet 1994; 343:311) Длительность болевого син­дрома (при на­личии подъе­ма ST или бло­кады левой НПГ) менее 6 ч 6—12 ч, со­храняющая­ся боль 6—12 ч, отсутствие боли 12—24 ч, со­ храняющая­ся боль 12—24ч, отсутствие боли более 24 ч + + Тромболизис в первые 6 ч снижает летальность ИМ на 24%, в 1й час — на 50%;

иногда ИМ удается предотвратить + + Тромболизис снижает летальность ИМ на 17—27% независимо от то­го, устраняется ли боль (Lancet 1993; 342:767 и 759) + + + Попытки восстановления перфу­зии обычно предпринимают толь­ко при обширном ИМ (передний ИМ с подъемом ST в пяти и более отведениях).

Если зона инфаркта небольшая или повышен риск кровотечений (у по­жилых, при артериальной гиперто­нии и т. д.), — медикаментозное ле­чение без тромболизиса + Боль свидетельствует о сохранении жизнеспособного миокарда (пе­риодическое открытие и закрытие просвета артерии или развитые коллатерали).





Вероятность успеха тромболизиса тем выше, чем раньше начато лече­ние. Напротив, вероятность вос­становления перфузии при БКА не зависит от времени (Circulation 1987; 76:142) + Эффективность тромболизиса не доказана (Lancet 1993; 342:767 и 759) + Эффективность тромболизиса не до­казана, но данных мало а Если на первой ЭКГ нет подъема ST и блокады левой НПГ, ЭКГ повторяют через мин.

Лечение в зависимости от прочих факторов (при длительности ИМ <12 ч и подъеме сегмента ST или блокаде левой НПГ) Общепризнанно, что при ИМ с подъемом ST > 1 мм (в двух и более смежных отведениях) или блокадой левой НПГ восстановление перфузии дает эффект, если это сделано в первые 12 ч от появления симптомов. Получены некоторые данные о том, какие методы восстановления перфузии (тромболитики или БКА) предпочтительны для лечения различных подгрупп больных, но единст­ва мнений на этот счет пока нет. Предлагаемые рекомендации основаны на имеющихся данных и собственном опыте; во многих случаях возможно приме­нение как тромболитиков, так и БКА. Следует отметить, что опыт проведения тромболизиса в некоторых подгруппах больных минимален или отсутствует.

Клинические данные Основной метод лечения Примечания Тромболизис Медикаментозное лечение (без тромболитиков) Экстренная БКА Возраст > 70 лет + + У пожилых больничная летальность (20—25%) и риск внутричерепного кровоизлияния выше, однако восста­новление перфузии улучшает исход (Lancet 1994; 343:311).

Из тромболитиков предпочтение от­дают стрептокиназе, так как ее приме­нение сопровождается меньшим рис­ком внутричерепного кровоизлияния (Lancet 1990; 336:65; Lancet 1992;339:753; N. Engl. J. Med. 1992; 327:1;

N.Engl. J. Med. 1993; 329:673).

Для устранения риска внутричерепно­го кровоизлияния и снижения леталь­ности, вероятно, следует отдать пред­ почтение БКА (N. Engl. J. Med. 1993;328:673) АД, мм рт. ст.

АДс > 200, АДд> + Избегать тромболизиса — высокий риск внутричерепного кровоизлия­ния.

Данных недостаточно, поскольку та­ких больных не включают в клиниче­ские испытания АД, мм рт. ст. (продолжение) исходное АД > 200/120 и на фоне терапии АД < 200/ АДс<90, рефрактерное к инфузионной терапии + + Если артериальная гипертония подда­ется лечению, можно использовать стрептокиназу, но риск внутричереп­ного кровоизлияния в этих условиях повышен вдвое (Lancet 1993; 342:1523). Избегать введения алтеплазы (наи­больший риск внутричерепного кровоизлияния).

БКА предпочтительнее + + При артериальной гипотонии (АД < 100 мм рт. ст.) тромболизис улучшает исход (Lancet 1994; 343:311).

При явном кардиогенном шоке сразу проводят БКА, что увеличивает вы­живаемость на 50% (J. Am. Coli. Cardiol. 1992; 19:915); эффективность тромболизиса не доказана (J. Am. Coli. Cardiol. 1992; 19:915) Предшествую­щее КШ + + При окклюзии венозного шунта в/в тромболизис неэффективен. Показана экстренная КАГ и БКА (Am. J. Cardiol. 1990; 65:1292); если такой возможности нет, показан тромболизис, так как при­чиной ИМ может оказаться окклюзия коронарной артерии Предшествую­щий ИМ + + Больничная летальность высока (15%).

Тромболизис с последующей плано­вой КАГ и БКА улучшают исход (Circulation 1992;

85:1254) Локализация ИМ передний боковой нижний, огра­ниченный инфаркт ПЖ + + Больничная летальность при тромбо­лизисе снижается по сравнению с пла­цебо (13% против 17%; р<0,0001). При наличии ангиографической лаборато­рии предпочтительнее экстренная БКА, в этом случае летальность — наименьшая (N.

Engl. J. Med. 1993; 328:673) + + Обычно включают в большие клини­ческие испытания в одну группу с нижним ИМ.

Окклюзия огибающей артерии ведет к ИМ нижней, боковой или задней локализации. В 50% случа­ев изменений ЭКГ нет + + При восстановлении перфузии леталь­ность снижается (6,8% против 8,7%; р=0,001) (J. Am. Coli. Cardiol. 1990; 16:223) + + Часто сопровождается артериальной гипотонией. Лечение включает введе­ние инфузионных растворов, добута­мина, при АВблокаде — двухкамер­ную ЭКС. Нитраты и диуретики не на­значают (см.с.144) Отек легких + + Высокая летальность; показана экс­тренная БКА.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.