WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 25 | 26 ||

12.3.6 Некротизирующая плоскоклеточная метаплазия Abrams A.M. et al. в 1973 г. впервые описали необычные инфильтраты в стенках трахеи, которые в отличие от интубационных гранулем больше напоминали злокачественную инфильтрацию с некрозами, изъязвлениями, плоскоклеточной и железистой метаплазией эпителия. Аналогичная аденометаплазия рассмотрена Romagosa V. et al. (1993) и Franchi A. et al. (1995).

BenIzhak O, BenArieh Y. (1993) провели анализ трех описанных наблюдений биопсии у больных трахеитом, связанным с вирусной инфекцией без явных клинических проявлений после продолжительной интубации. В препаратах мононуклеарных инфильтратов обнаружили характерные включения, характерные для антител к herpes simplex virus, на фоне диффузной плоскоклеточной метаплазии поверхностного и железистого эпителия вокруг участков изъязвления. Авторы предостерегают от диагностических ошибок, связанных с симуляцией плоскоклеточного или мукоэпидермоидного рака.

12.8 Специфическое воспаление 12.8.1 Склерома Склерома хроническое неспецифическое заболевание, характеризующееся клиническим проявлением ее различных форм в верхних и нижних дыхательных путях, разнообразными изменениями в организме больного, серологическими сдвигами, явлениями ответной реакции на атипические раздражители, особенностями гистологической структуры инфильтратов.

Заболевание вызывается особым возбудителем клебсиеллой склеромы (палочка ВолковичаФриша).

В 1970 г. F. Gebra описал риносклерому различные опухолевидные образования, узлы, инфильтраты в носовой полости и деформацией наружного носа. В Н.М.Волкович установил, что патологические изменения гортани и трахеи проявления одного заболевания, которое назвал “scleroma respiratorium”.

Современная концепция системного инфекционного заболевания оправдывает общепринятый термин склерома. Любопытно, что вызвать заболевание в эксперименте путем иннокуляции возбудителя до сих пор не удалось.

Классическую гистологическую картину специфических инфильтратов впервые описал И. Микулич 1876 г. В 1882 г. A Frisch обнаружил в склеромных инфильтратах капсульные бактерии, природу которых подробно детализировал Н.М.Волкович, выделил чистую культуру и изучил морфологические особенности возбудителя.

Заболевание имеет эндемический характер. Украина и Белоруссия, в Европе Италия, Германия, Югославия, Чехия, Болгария, Польша. Встречается также в Индонезии, Бразилии, Гватемале. Заражение происходит капельным и контактным путем. Хотя в крови обнаруживаются антитела, иммунитета к заболеванию не образуется. Возраст большинства больных 1520 лет. В диагностике используют реакции связывания комплемента и агглютинации. Цитологически в смывах выявляют палочки ВолковичаФриша.

Возраст больных средний или пожилой. Лимфатические узлы не увеличены.

Инфекционные гранулемы могут одновременно образоваться в нескольких отрезках верхних и нижних дыхательных путей. Объемные образования отличаются выраженным полиморфизмом. Иногда ощущается приторный (мышиный ) запах.

Реакция связывания комплемента (БордеЖангу) со склеромным антигеном положительная. В слизи из носа, гортани или трахеи могут быть обнаружены палочки ВолковичаФриша.

Инфильтрат состоит из нежной ретикулярной ткани с наличием больших вакуольных клеток Микулича с бациллами ВолковичаФриша в ней. В запущеных случаях соединительная (рубцовая) ткань включает элестические волокна и признаки гиалинового перерождения.

Главнейшие признаки некоторых инфекционных гранулем подробно описаны В.К.Супруновым (1969).

Первичные очаги часто располагаются в передних отделах носовой перегородки, в области нижих раковин, дна полости носа, в хоанах. Вначале образуются отдельные розовые бугорки, затем они сливаются и рубцуются в подслизистом слое без изъязвления, суживая вход в полость носа и хоаны. В глотке обнаруживаются симметричные валики позади небных дужек, обычно более бледные, чем остальная подслизистая оболочка, при рубцевании которой образуются кулисы, суживающие носоглотку. В начальных стадиях жалобы обычно отсутствуют, в тяжелых случаях блокирование носового дыхания.

В гортани и трахее на ранних стадиях образуются бледноватые инфильтраты ниже голосовых складок симметрично или параллельно им, а также в виде полулунного утолщения на передней стенке. Инфильтраты могут сливаться и суживать просвет трахеи. При рубцевании образуют треугольную или круглую мембрану. Течение заболевания очень длительное. Жалобы долгое время отсутствуют. Иногда больные трудно отхаркивают мокроту. В поздних стадиях возникает затрудненное дыхание.

Обычно форма поражения дыхательной трубки обусловливает дыхательную недостаточность соответствующей степени (табл.21).

Таблица 21. Классификация очагов поражения и степень стеноза трахеи Форма (стадия) поражения Особенность распространенения процесса Дыхательная недостаточность Скрытая Локализованная Отсутствует Атрофическая I степень стеноза Инфильтративная Распространенная II степень стеноза Рубцовая III степень стеноза Смешанная IV степень стеноза Макроскопически свежие, сочные, красного цвета узелки и инфильтраты обнаруживается в передних отделах полости носа, хоанах, подголосовой полости гортани, в области карины бифуркации трахеи и даже в крупных бронхах.

Гранулематозные разрастания не имеют склонности к распаду и обычно замещаются рубцом. Изолированное поражение одного отдела дыхательных путей встречается крайне редко. Поражение трахеи отмечается в 1327 % случаев склеромы.

Гистологическая характеристика. Инфильтрат является проявлением клеточного иммунитета и представляет собой волокнистую соединительную ткань с большим количеством плазматических клеток и кровеносных сосудов. Среди этих образований характерные пенистые клетки Микулича, в которых располагаются палочки склеромы. Кроме этого, определяются фибробласты, лимфоциты, полибласты, лейкоциты. Всегда присутствуют гиалиновые шары тельца Русселя и большое количество лимфоидных и плазматических клеток.

Ультраструктура. В цитоплазме фагосом клеток Микулича обнаруживаются палочки ВолковичаФриша как интактные, так и в разных стадиях переваривания. Отмечаются признаки вакуольной дистрофии.

Значительный клинический интерес может представлять наше наблюдение изолированной склеромы трахеи.

Л. Т.В., 30 лет, ак 1779/82 иб 872/82 госпитализирована в срочном порядке 6.05.82. До этого 2 года лечилась от ринита, отита, бронхита, бронхиальной астмы. Эндоскопически в г. Владимире обнаружены опухолевые разрастания в подскладочном пространестве. При биопсии подозрение на склерому.

В МНИИДиХ МЗ РФ диагноз по представленным препаратам (№ 311617) подтвержден.

Рентгенологически в шейном отделе трахеи и подсклеточном отделе гортани выявлено утолщение мягких тканей осоответственно позвонкам С4 С6, протяженностью 4,5 см. Просвет сужет до 0,3 см. При трахеоскопии: голосовые складки подвижны, в начальном отделе трахеи слизистая оболочка имеет рыхлый характер, зернистого строения, отдельные участки выступают над поверхностью на 2 3 мм, циркулярно суживая просвет до 1 см в диаметре. Нижележащие отделы трахеи не изменены. Биопсия № 458283 участки слизистой оболочки трахеи схроническим продуктивным воспалением и наличием гигантских многоядерных клеток (склерома). Спирография: III степень дыхательной недостаточности, низкий МВЛ/ЖЕЛ 167, МВЛ 53, РЛВ 48.

В связи с резким ухудшением дыхания 11.09.82 произведена нижняя трахеостомия и больная временно выписана для амбулаторного наблюдения и лечения. Повторно госпитализирована 26.11.82. Дыхание через трахеостому свободное. Существенных перемен со стороны стенозированного участкка трахеи не произошло.

14.04.83 циркулярная резекция шейного отдела трахеи с резекцией гортани, наложение трахеощитовидного анастомоза в связи с полным стенозом на уровне подскладочного отдела гортани и двух полуколец трахеи. Препарат: № хронический продуктивный процесс.

После операции длительно держался отек складок и анастомоза. Проведен курс лечения лидазой. Выздоровление.

12.8.2 Туберкулез Туберкулез дыхательного горла был известен еще Гиппократу. В старой французской литературе начала XIX века встречаются подробные описания бугорчатых изъязвлений трахеи, однако о микроскопическом строении гранулем обычно не упоминают. Тем не менее предсталены уже первые попытки классификации различных форм туберкулеза гортани и трахеи.

Первую диссертацию “О бугорчатке гортани и дыхательного горла” представил в СанктПетербурге “простой лекарь” Ф. Гольм (1863). Патогенез поражения дыхательных путей подробно рассмотрел К.Э.Ранке (1916), монография которого переведена на русский язык в 1928 г. Как правило, речь шла о секционных наблюдениях. Проблемы дифференциальной диагностики изолированного первичного поражения трахеи детально рассматривали А.Х.Миньковский (1930), Шестерина М.В.

(1949), Rossier (1925), Werner (1939), O.Auerbach (1949).

А.Г.Тамарина (1931) подробно описала случай прижизненного распознавания туберкулеза трахеи. В 1948 г. вышла капитальная монография А.Н.Вознесенского.

Поражение дыхательных путей микобактериями туберкулеза встречается чаще, чем регистрируется в клинике. Обычно процесс локализуется в дистальных отделах трахеи и распространяется на все бронхиальное дерево. Реже изолированный первичный очаг располагается в гортани (Moon W.K. et al.,1996). Тем не менее, описано изолированное поражение трахеи с формированием локализованного сегментарного стеноза [Камущевский Е.С., 1947; Иващенко Е.А., 1957; Kikuchi K.

et al.,1997; Kim Y. et al.,1997; Watson J.M., Ayres J.G.,1998].

Известно о 4 путях распространения туберкулезной инфекции по дыхательным путям:

имплантационный (мокротный, аэрогенный), контактное распространение с бифуркации и с гортани, лимфогематогенный и прорыв через стенку казеозных масс из паратрахеальных лимфатических узлов.

У детей довольно часто регистрируют специфическое поражение медиастинальных лимфатических узлов. После лечения обычно наступает полная ремиссия. В единичных случаях дремлющие очаги инфекции могут активизироваться в стенке трахеи или в прилежащих лимфатических узлах через десятки лет с образованием изолированных “первичных очагов” (Lyons H.A. et al.,1959). В некоторых случаях пораженные узлы не уменьшаются в размерах даже после интенсивного лечения, при этом казеозные массы иногда прорываются через стенку, образуя трахеонодулярные свищи с летальным исходом (Бобровский Н.А.,1929; Лебедев К.М., 1989; Schwartz M.S., 1988; Nakunam R., 1988; Moon W.K. et al.,1997).

Чаще всего туберкуломы располагаются в подслизистом слое трахеи.Изъязвление слизистой оболочки возникает в последующих этапах развития специфического очага. Затем формируются участки более или менее выраженного фиброза с рубцеванием, деформацией и стенозированием просвета (Choe K.O. et al., 1990).

Таким образом, в клинике приходится сталкиваться как с активным туберкулезом трахеи, так и с фиброзом различной степени. У 87% больных активный процесс сопровождается увеличением лимфатических узлов средостения. При компьютерной томографии первичный очаг проявляется неравномерным сужением просвета с утолщением стенок. Интенсивность фиброза зависит от степени предшествующего казеоза и глубини и обширности изъязвления слизистой оболочки трахеи. В отличие от рака очаг имеет большую протяженность, нередко охватывает всю окружность, участок инфильтрации имеет размытые границы. Следует учитывать и возраст больных. Туберкулез чаще встречается у молодых (Wilson N.,1945; Quint L.E. et al.,1995).

Moon W.K. et al. (1997) наблюдали 41 больного туберкулезом дыхательных путей. У 30 поражение трахеи выявили на фоне активного процесса, у 11 заболевание проявилось специфическим фиброзом. В 5 наблюдениях отмечено минимальное утолщение стенки, в 18 выраженным стенозом просвета. У 26 больных отмечено увеличение лимфатических узлов средостения, у 4 процесс распространялся на бронхи в виде муфтообразного утолщения стенок.

Увеличение регионарных лимфатических узлов в связи со специфическим поражением может убедительно симулировать злокачественную опухоль трахеи. Известны случаи сдавления дыхательной трубки, вызванного туберкулезным лимфоаденитом с пенетрацией в просвет в результате изъязвления стенки [Лоцманов Ю.А., 1953;

Schwartz M.S. et al.,1988; Dilkes M.G.,1993].

Pages:     | 1 |   ...   | 25 | 26 ||




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.