WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 27 |

Глава 5. Опухоли из слизистых желез (раздел написан совместно с А.М.Берщанской,

А.В.Лебедевым, А.А.Гваришвили, Л.А.Алипченко)

5.1 Мономорфная аденома

Все виды аденомы напоминают соответствующие образования слюнной железы, в

которой они впервые и были описаны. Поражение нижних дыхательных путей впервые

наблюдали Liebow A.A., Castleman B. (1963). В 1967 г. Ecchevaria R.A.

достаточно подробно описал ультраструктуру аденомы слюнной железы, а Fechner R.E.et al. (1972), а также Katz D.R., Bubis J.J. (1976) при поражении бронха.

В последующем описаны еще 7 подобных случаев [Самсонов В.А.,1995; Spencer H.,1978; Edwards C.W. et al., 1981; Yusem S.A. et al.198??; Heard B.E. et al.1994?].

За рубежом описаны 3 наблюдения мономорфной аденомы трахеи [Hetta L. et al.

1980; Ferguson C.J.et al. 1988; Miyata S. et al., 1994].

Мономорфную аденому (цистоаденому?) трахеи в нашей стране впервые упоминают О.М.Авилова (197??), Л.Н. Обухова, В.О. Леонтьев (1984), а также К.А.О.Алиев (1992). В действительности совместный отечественный опыт мог бы быть значительно больше, если бы многочисленные авторы расшифровывали подтип аденомы. Особенно это касается отоларингологов и хирургов, описывающих свои находки без участия квалифицированных морфологов.

Гистологическая структура. Опухоль состоит из железистых структур, построенных из однослойного призматического эпителия с базально расположенными ядрами.

Гистологическая картина в целом не отличается от эпителия слизистых желез трахеи. Просветы желез расширены за счет скопления слизи (рис.26). В случае преобладания кистозных структур в опухоли, рисунок напоминает цистоаденому. В бронхаиальном дереве встречаются аденомы из элементов бронхиол и даже альвеол.

При этом крупные и мелкие кистозные полости выстланы пневмоцитами без признаков атипии. Альвеолярную природу клеток иногда удается подтвердить при электронной микроскопии [Fontane J.C.,1982 ??].

Онкоцитарная (оксифильная) аденома доброкачественная опухоль из эпителия бронхиальных желез. Под термином “онкоцитома” многие авторы описывают не только онкоцитарную аденому, но и другие светлоклеточные опухоли дыхательных путей, в частности, онкоцитарный карциноид. Различия в группе светлоклеточных опухолей, как справедливо пишет P. Bock и соавт. (1977), более отчетливо видны при исследовании на ультраструктурном уровне.

Подробная характеристика онкоцитарной аденомы серознослизистых желез дана только в единичных работах (A. SantosBriz и соавт., 1977; H.Spencer, 1979; A.

Warter и соавт.,1981). Эти авторы отмечают, что данная опухоль имеет свой аналог среди новообразований слюнных желез, описанный рядом исследователей ( Т.А.Белоус, 1982; К. Шамунгаматанам и Л.Г. Собин, 1982; B. Тandler и соавт., 1970).

Гистологическая характеристика. Опухоль состоит из крупных светлых клеток с оксифильной, иногда мелкозернистой, цитоплазмой и центрально расположенными довольно крупными умеренно гиперхромными ядрами, причем митозы не обнаруживаются. Клетки располагаются компактно, образуют крупные ячейки, которые разделены соединительнотканными прослойками, но иногда могут формировать железистоподобные и протоковые структуры с образованием папиллярных выростов. Некоторые ячейки представлены клетками со светлой пустой цитоплазмой, так что картина напоминает метастаз гипернефроидного рака. Цитоплазма содержит ШИКположительные включения и, иногда, слизь (муцикармин).

Ультраструктура. Характерная черта ультраструктурной организации клетокобилие “набухших” плеоморфных митохондрий с разрушенными кристами, других органелл мало, так как клетка заполнена митохондриями почти полностью (Н.Т.Райхлин и соавт.,1981; P. Bock и соавт., 1977; A. Warter и соавт., 1981).

Нейросекреторные гранулы, свойственные клеткам морфологически сходного онкоцитарного карциноида, в опухолевых элементах онкоцитарной аденомы отсутствуют.

Эта опухоль гистогенетически связана с эпителием серознослизистых желез, содержащих онкоциты и в протоках, и в ацинусах (K. Matsuba и cоавт., 1972).

Эпителиально миоэпителиальный рак редкое образование впервые описано в слюнной железе [Donath K. et al.,1971]. По старой классификации ВОЗ его называли светлоклеточной мономорфной аденомой. Horinouchi H. et al.,1996? представлили наблюдение этой редкой опухоли полипоидного характера с гладкой узловатой поверхностью (на срезе сероватобелая), расположенной в средней трети правой стенки трахеи у больной 57 лет.

Regnard J.F. et al. (1996) обнаружили эту опухоль у одного больного из оперированных по поводу онкологических поражений трахеи.

Гистологическая структура. Опухоль состоит из пучков и пластов одинаковых эпителиальных клеток с овальными ядрами и светлой цитоплазмой. Отмечается небольшая атипия клеток опухоли и относительно редкие митозы. Интерстициальная ткань располагается среди гнезд эпителиальных опухолевых клеток и составляет органиодные структуры. Встречаются кровоизлияния и рубцовая ткань.

Следует отметить, что подобные опухоли слюнной железы могут включать светлые и темные клетки. В некоторых случаях диморфизм менее выражен и могут доминировать солидные скопления светлых клеток с признаками злокачественности [Luna M.A. et al.,1987].

Дифференциальную диагностику миоэпителиальной аденомы трудно проводить с мукоэпидермоидным, себоррейным и ацинарноклеточным раком, а также с метастазами почечноклеточного рака. Светлые клетки мукоэпидермоидного рака содержат нейтральную слизь эпителия и имеют плоскоклеточную дифференцировку. Для ацинарноклеточного рака характерны секреторные гранулы, которые обнаруживаются при углубленном исследовании с использованием иммуногистохимических методов и электронной микроскопии.

Поскольку мономорфная аденома трахеи пока представляет большую редкость, оправдано краткое описание собственного наблюдения.

Больная С.В.И., 48 лет, ак 1828/84 (иб 774/84 поступила 19.04.84 с трахеостомой. В связи с жалобами на затрудненное дыхание, инспираторную одышку, кашель полгода лечилась от бронхита. В тамбовской областной больнице выявлена опухоль на передней стенке шейного отдела трахеи. В связи с резким нарушением дыхания наложена трахеостома. Попытка удалить опухоль через бронхоскоп и через трахеостому не увенчалась успехом. Уточнить характер процесса не удалось (фиброма?).

Ренгенологически в просвете трахеи на уровне С7 (перстневидный сегмент) определялась тень патологического образования неправильно округлой формы с ровными четкими контурами 17х12 мм, на 2/3 закрывающая просвет. При трахеоскопии на расстоянии 1,5 см от складок обнаружена мелкобугристая умерено кровоточащая опухоль, сероватокрасного цвета, мягко эластической консистенции.

Биопсия № 2249: ангиолейомиома. Цитология??? 21.05.84 произведена циркулярная резекция шейного отдела трахеи. Удален участок длиной 14 мм (3 полукольца). Наложен перстнетрахеальный анастомоз. Осложнений не отмечено.

Препарат: опухоль темносинего цвета 15х12 мм. Широкое основание располагается на передней стенке с переходом на правую. Гистологически № 3131/84: (...) мономорфная аденома трахеи с кистозно расширенными железами и ангиолейомиоматозными структурами вокруг сосудов стромы.

При контрольной трахеоскопии просвет трахеи на всем протяжении без сужения и деформации. В 1986 г. без рецидива.

5.2. Цистаденома Цистаденома бронхиальных железистинно доброкачественная опухоль, которую иногда ошибочно диагностируют как мукоэпидермоидный рак или высокодифференцированную бронхогенную аденокарциному. Подобная опухоль бронхов известна давно, но впервые ее выделили как самостоятельную нозологическую единицу D. Kroe и J. Pitocock (1967). В дальнейшем цистаденома бронхов была описана рядом авторов (И.В.Двораковская,1979; И.Г.Ольховская,1982; L. Brethner, 1976).

Цистоаденома растет в виде полипа в просвет трахеи, эпителий которой, однако, не изъязвляется. Базальные отделы опухоли четко отграничены, некоторые комплексы цистаденомы находятся в контакте с бронхиальными железами, но за пределы хрящевых пластинок опухоль не распространяется.

Гистологическая характеристика. Опухоль состоит из железистых трубок и полостей, образованных цилиндрическим и уплощенным кубическим эпителием (рис.27). Клетки с умеренно гиперхромными ядрами располагаются в базальных отделах, митозы отсутствуют. Цитоплазма клеток отчетливая, гомогенная, содержит слизь. Некоторые опухолевые элементы со светлой пустой цитоплазмой, что придает им сходство с бокаловидными клетками. Полости компактно расположены, неправильной формы, в просветах определяются слизистые массы, в некоторых встречается слущенный дистрофический эпителий с мелкозернистой или вакуолизированной цитоплазмой. Между полостямисоединительнотканные прослойки, нередко с явлениями миксоматоза. Можно встретить участки ослизнения стромы в результате нарушения целостности некоторых кист.

Своеобразный вариант цистаденомы, описанный H.Spencer (1979) и характеризующийся папиллярными структурами, иногда ошибочно диагностируют как бронхиолоальвеолярный рак.

Ультраструктура. Опухолевые клетки цистаденомы обнаруживают ультраструктурное сходство с мукоцитами бронхиальных желез (Pitchett P., Key B., 1978), в цитоплазме их содержится большое количество секреторных гранул, ядро оттеснено к основанию.Основываясь на ультраструктурной характеристике опухолевых клеток, гистогенез цистаденомы следует связывать с элементами ацинусов слизистых бронхиальных желез.

5.3. Ациноклеточная опухоль Ациноклеточная опухоль редко встречающееся новообразование, которое описывали раньше как аденоматоидную опухоль нижних дыхательных путей [Buxton R.W. et al.,1953, Goodwin J.T. et al.,1954, L.Weiss и M. Ingram, 1961] или включали в группу светлоклеточных новообразований [A. Liebow и B. Castleman, 1963]. Более подробно морфологическое строение ацинозноклеточной опухоли нижних дыхательных путей описали R.Fechner и cоавт.(1972), D. Katz и соавт.(1976), гортани Crissman J.D. с соавт.(1978).

Ациноклеточный рак трахеи описали Z. Horowitz et al.(1994) у больного 31 года с одышкой и стридором. Опухоль 2 см в диаметре обнаружена в шейном отделе, исходила из эпителия задней стенки и двигалась при дыхании. После удаления через бронхоскоп больной жил 8 лет без рецидива.

Биологическое поведение ациноклеточной опухоли напоминает мукоэпидермоидный рак.

Гистологическая характеристика. Опухоль состоит из мономорфных клеток с просветленной мелкозернистой цитоплазмой, сходных с серозными клетками ацинусов (рис.28 а, б). Эти элементы формируют солидноальвеолярные скопления, тяжи и криброзные структуры. Иногда опухоль образуется мелкими клетками с “темной”, гомогенной цитоплазмой и довольно гиперхромными ядрами, однако патологические митозы не встречаются. Цитоплазма опухолевых клеток содержит ШИКположительные включения, но слизь и липиды в ней отсутствуют.

Ультраструктура. Преимущественно в темных клетках можно обнаружить ШИКположительные гранулы 600800 нм со светлым широким ободком. В клетках карциноида нейросекреторные гранулы мельче: до 150 нм.

Ациноклеточная опухоль гистогенетически связана с элементами серозных бронхиальных желез, а именно с эпителиальными и миоэпителиальными клетками протоков (резервные клетки).

Описанные в литературе ациноклеточные опухоли бронхов рассматриваются как доброкачественные новообразования с местнодеструирующим ростом. Однако ацинозноклеточная опухоль слюнной железы имеет злокачественный аналог ацинозноклеточный рак (Г.А.ГалилОглы с соавт.,1973).

5.4. Плеоморфная аденома (смешанная опухоль) Поражение слюнной железы плеоморфной аденомой (смешанной опухолью) впервые описал Minssen в 1874 г. Эта опухоль составляет до 60 % всех онкологических поражений этого органа. Поражение дыхательных путей встречается значительно реже. Широкова А.П. с соавт.(1985) на 137 доброкачественных новообразований бронхов выявили всего 3 плеоморфные аденомы. В гортани эта опухоль описана у больных в отечественной литературе [Даровский Б.П. с соавт., 1973; Чумаков Ф.И.

с соавт.,1982; Ключихин А.Л. с соавт.,1996; Самсонов В.А.,1995].

Смешанную опухоль трахеи впервые описал S. Kay (1970). В последующем количество таких сообщений стало быстро нарастать. К настоящему времени за рубежлм описано еще более 30 наблюдений [Ma C.K. et al.1979; Singhal V.,et al., 1979; Sakurai H.et al., 1984 ;Takahashi H.,1991; Heifetz Sa et al.,1992; Sugamura Y. et al.,1991; Moran C.A.et al., 1994].

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 27 |




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.