WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 18 |

Операции на перикарде, сердце и аорте

1. LITTMANN

За последние три десятилетия наблюдалось исключительно интенсивное развитие

хирургии сердца. От оперативного лечения повреждений сердца и перевязки

Боталлова протока мы перешли к операциям пересадки сердца.

Врачи, работающие в области общей хирургии, естественно, в своей практической деятельности весьма редко встречаются с хирургией сердца. В отдельных случаях для врача, занимающегося общей хирургией, возникает необходимость экстренной пункции перикарда; операция по поводу ранения сердца является большой редкостью, в исключительных случаях общий хирург может попытаться произвести эмболэктомию легочной артерии.

Все это объясняется теми обстоятельствами, что хирургия сердца требует специальных знаний и специального оборудования, которые могут концентрироваться лишь в крупных центрах хирургии сердца.

В подобных центрах техническое выполнение экстракорпорального кровообращения стало повседневным в такой же мере, как и выполнение к^пных полостных операций в общих хирургических отделениях. Редактор настоящего издания считает необходимым рассмотрение вопросов хирургии сердца, так как, по его мнению, общий хирург в настоящее время должен располагать современными представлениями в этой области.

Данный раздел издания отличается от других его глав тем, что он не содержит детального описания по оперативной хирургии сердца, а лишь излагает отдельные врожденные и приобретенные болезни этого органа, а также основные анатомические, патофизиологические, клинические особенности заболеваний аорты и принципы их оперативного лечения. Более подробно мы рассмотрим лишь те из оперативных вмешательств, которые ввиду их экстренности в исключительных случаях могут быть произведены общим хирургом.

Анатомия Перикард покрывает сердце, как влажная рубашка тело человека. Сердце свободно сокращается в полости перикарда и удерживается в подвешенном состоянии лишь крупными сосудами. Расположение сердца таково, что справа находится правое предсердие, спереди за грудиной — правый желудочек, слева от него и за ним — левый желудочек и, наконец, совсем сзади в центре — левое предсердие. Крупные сосуды или впадают в сердце, или берут там свое начало. Лучше всех фиксировано левое предсердие, в которое перед позвоночником с двух сторон впадают по две вены из каждого легкого (рис. 3170).

Основные методы исследования Помимо объективного обследования больного, электрокардиографии и рентгенологического обследования, имеется ряд специальных методов обследования, которые позволяют судить о гемодинамических показателях в полостях сердца и о функциональной его способности. К их числу в первую очередь следует отнести катетеризацию сердца, ангиокардиографию и эхокардиографию.

Катетеризация сердца Метод катетеризации сердца был разработан Forssmann и Cournand, за что им была присуждена Нобелевская премия. В настоящее время чаще всего используется методика Seldinger (1953). Иглой Seldinger производится чрезкожная пункция бедренной вены, а затем через иглу вводится гибкий проводник в нижнюю полую вену, после чего игла удаляется.

Вслед за этим на проводник одевается сердечный катетер, который после удаления провод Рис. 3170. Анатомия сердца; вид сердца а) спереди, б) сзади, в) сверху ника через нижнюю полую вену вводится в правое предсердие. Катетер из правого предсердия через отверстие трехстворчатого клапана можно ввести в правый желудочек и далее через отверстие клапана легочной артерии в артерию или какуюлибо из ее ветвей.

При остановке катетера в какойлибо из мелких ветвей легочной артерии она находится в т. н. положении задержки. В этом положении катетером, по сути дела, определяется давление не в правых отделах сердца, а в расположенном напротив левом предсердии, и при отсасывании через катетер мы получаем артериальную кровь. При нормальных условиях из всех правых отделов сердца через сердечный катетер поступает венозная кровь.

При помощи сердечного катетера можно производить различные исследования.

Телевизионная камера позволяет проследить путь катетера. Так, например, при дефекте межпредсердноП перегородки катетер из правого предсердия может легко проникнуть в левое предсердие и оттуда в какуюлибо из легочных вен. Соединив наружный конец катетера с электроманометром, можно достаточно точно регистрировать показатели систолического и диастолического, а также т. н.



среднего давления в камерах сердца. Можно производить и оксиметрические исследования отсасываемой через сердечный катетер крови и определять насыщение крови кислородом.

Сущность насыщения кислородом состоит в следующем. Насыщение кислородом крови, находящейся в пробирке, будет составлять 100%. В организме человека насыщение кислородом артериальной крови составляет 97%, а центральной (смешанной) венозной крови, т. е. крови, протекающей по легочной артерии, приблизительно 77%.

По изменениям показателей насыщения крови кислородом можно судить о наличии того или иного шунта. При шунтировании крови слева направо в сердце или в крупных сосудах (аорта, ствол легочной артерии) артериальная кровь примешивается к венозной. При шунтировании крови справа налево в тех же самых местах происходит примешивание венозной крови к артериальной. В последнем случае кожные покровы и видимые слизистые больного приобретают цианотическую окраску.

Катетеризация левых отделов сердца представляет собой более сложную задачу.

Чаще всего иглой Seldiriger в паховой области производится чрескожная пункция бедренной артерии, а затем вышеизложенным способом с помощью гибкого проводника сердечный катетер вводится в артериальную систему, вплоть до клапанов аорты.

Естественно, и это исследование осуществляется под контролем рентгенотелевизионной установки. Через аортальный клапан в ретроградном направлении катетер может быть введен в левый желудочек.

Таким образом, неисследованным остается лишь левое предсердие. Катетеризация этого отдела сердца представляет собой наиболее сложную задачу. Отказавшись от многих применявшихся ранее методов исследования, в наши дни мы осуществляем т.

п. тринссептальную катетеризацию левого предсердия. Для данного исследования вышеизложенным способом сердечный катетер через бедренную вену вводится в правое предсердие. С помощью длинной иглы (ок. 50 см), введенной через катетер, мы прокалываем межпредсердную перегородку, а затем по ходу иглы вводим сердечный катетер из правого предсердия в левое. Далее, через митральный клапан катетер может вводиться из левого предсердия в левый желудочек.

Современным методом исследования является т. н. симулыпанная (синхронная^ катетеризация сердца, при которой одновременно через артериальную и венозную системы в сердце вводятся два катетера. Очень часто катетеры при этом располагаются напротив друг друга, и их разделяет лишь какойнибудь клапан, например, митральный или аортальный. При таком положении катетеров имеется возможность определения градиентов давления в мм рт. ст., поддерживаемых отверстиями митрального или аортального клапа нов. Сужение митрального и трикуспидального клапанов поддерживает диастолический градиент, так как кровь через эти клапаны поступает в соответствующие отделы сердца в период диастолы.

Сужение клапанов аорты и легочной артерии поддерживает систолический градиент давления, так как кровь через эти отверстия поступает в соответствующие отделы сердца в период систолы.

Ангиокардиография Ангиокардиографией называется метод исследования, позволяющий при помощи специального устройства (например, Injector II фирмы «Согdis») нагнетать через сердечный катетер под давлением в несколько атмосфер соответствующее количество контрастного вещества в какойлибо из отделов сердца или в один из крупных сосудов. Путь поступления контрастного вещества контролируется с помощью серийной рентгеносъемки и/или т. н. киноангиографии. Благодаря этому методу исследования, удается получить изображение различных отделов сердца, выявить наличие патологических сообщений (дефектов) между отдельными полостями сердца, обнаружить сужение клапанных отверстий и наблюдать явление регургитации.

При помощи специального, введенного в аорту катетера можно произвести катетеризацию и наполнение контрастным веществом обеих коронарных артерий. При этом киноангиография позволяет проследить путь контрастного вещества, вплоть до мельчайших ветвей коронарных артерий (коронарография). Сердце, представляющееся нам на обычных рентгеновских снимках в виде единой большой тени, благодаря ангиографии вырисовывается в форме отдельных полостей, одновременно ангиография позволяет судить о направлении кровотока.





Изучение гемодинамических нарушений в различных полостях сердца, и в первую очередь в левом желудочке, в период систолы и диастолы помогает установить правильные показания к операции и определить компенсаторные резервы сердца (Berentey и Molnar).

Э хо кардиография Эхокардиографию начали применять в диагностике сердечных заболеваний всего лишь несколько лет тому назад. Сущность метода исследования заключается в изучении формы ультразвуковых волн, отражающихся от поверхности сердца. На эхокардиограмме вырисовываются стенки полостей сердца, перегородка и возможные дефекты ее, клапаны сердца, их движения и возможные их обызвествления и т. д.

Удается установить также, где расположено обызвествление: в кольце или на створках клапанов. Эхокардиография позволяет также весьма надежно выявить опухоли (миксомы) и тромбы, располагающиеся в полостях сердца.

Ввиду того, что эхокардиография является бескровным методом исследования, она может производиться повторно (Lengyel).

ФИЗИОЛОГИЯ Сердце, в сущности, является органом, выполняющим исключительно простую работу, так как в его задачу входит лишь последовательное сокращение и расслабление.

Сокращаясь, мышца сердца выполняет работу: она выталкивает в аорту и легочную артерию против периферического сопротивления кровь в количестве, соответствующем ударному объему сердца, и сообщает этому количеству крови определенную начальную скорость в крупных сосудах. Таким образом, работа сердца складывается из двух факторов: сократительной и ускорительной работы (кинетическая энергия). Объем эти двух видов работ неодинаков. Работа левого желудочка направлена преимущественно на продвижение ударного объема крови против давления, господствующего в аорте, кинетическая же энергия составляет лишь 3—4% всей работы.

Работа сердца (и легких) существенно отличается от работы любого из органов нашего организма. В том случае, если любой из органов не будет функционировать на протяжении минут, часов и даже дней, не произойдет существенного поражения всего организма в целом. В отличие от этого прекращение деятельности сердца или легких более, чем на 3—4 мин ведет к гибели всего организма, и в первую очередь головного мозга, а еще точнее — серого вещества коры головного мозга как наиболее молодой в филогенетическом отношении его части. Именно эта особенность и отличает, в сущности, хирургию сердца от хирургии всех остальных органов.

Сердце можно отключить от кровообращения и вскрыть лишь при условии поддержания кровообращения искусственным путем или путем понижения чувствительности жизненно важных органов к аноксии. Вышеизложенные требования обеспечивают экстракорпоральное кровообращение и гипотермия. Аппарат искусственного кровообращения в состоянии часами замещать деятельность сердца и легких.

Гипотермия позволяет осуществлять интракардиальные вмешательства продолжительностью не более нескольких минут. На заре сердечной хирургии операции на сердце с использованием гипотермии вошли в Венгрии в повседневную практику благодаря работам Теmesvari. В СССР пионером в этой области явился В.

И. Бураковский.

Экстракорпоральное кровообращение Аппарат искусственного кровообращения (рис. 3171) состоит из двух основных устройств; насоса, выполняющего работу левого желудочка, и оксигенатора, осуществляющего насыщение крови кислородом вместо нефункционирующих легких.

Аппарат искусственного кровообращения подключается к сосудистой системе организма при помощи соединительных трубок из синтетического материала. По ним экстракорпорально кровь поступает от больного в аппарат искусственного кровообращения, где происходит ее насыщение кислородом, а затем с помощью насоса она возвращается в организм больного.

Наиболее существенные технические детали осуществления искусственного кровообращения состоят в следующем: хирург через правое предсердие вводит по одной толстой соединительной трубке из синтетического материала соответ ственно в верхнюю и нижнюю полые вены. По этим трубкам кровь от больного под действием гравитации или с помощью специального засасывающего насоса поступает в оксигенатор.

В настоящее время чаще всего применяется оксигенатор пузырькового типа (см.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 18 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.