WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 15 |

Вмешательства на пищеводе

J. IMRE

Хирургическая анатомия

Пищевод представляет собой мышечную трубку длиной около 25 см, с эластичной

стенкой, выстланной изнутри плоским эпителием. Поперечнополосатая мускулатура

глотки продолжается на пищеводе.,На уровне 2/3 пищевода поперечнополосатая

мускулатура постепенно заменяется гладкой мускулатурой, из которой затем

состоит ее стенка. Мышечная часть стенки пищевода участвует в активном

продвижении пищи по направлению полости рта через глотку в желудок.

Запирательная способность неповрежденной кардии препятствует обратному забрасыванию содержимого желудка в пищевод (рис. 3127).

Вход в пищевод находится в 15 см от края зубов в наиболее глубокой части глоточного пространства, на уровне VI шейного позвонка. Во время эзофагоскопии можно отчетливо видеть в области начального отдела пищевода первое физиологическое сужение его соответственно различимой верхней запирательной мышцы. Ниже входа в пищевод в физиологических условиях в его просвете содержится небольшое количество воздуха. Эзофагоскоп, если он успешно прошел вход в пищевод, может беспрепятственно продвигаться вниз до кардии. Примерно в 25 см от края находится второе физиологическое сужение пищевода, различимое в первую очередь при рентгенологическом контрольном исследовании и проецируемое на высоте дуги аорты и левого главного бронха. Третье и наиболее важное физиплогичегкое сужение — кардия — находится в 38 см от края зубов. Конечно, роль циркулярной мускулатуры кардии в запирательной функции неоспорима, однако она является лишь одним из компонентов, выполняющих эту функцию.

Пищевод на всем своем протяжении располагается в защищенном пространстве в глубине грудной клетки и рыхло соединен со своим окружением соединительной тканью заднего средо стения. За исключением области кардии, пищевод достаточно подвижен. Этим объясняется то обстоятельство, что наружные закрытые травмы редко ведут к повреждению этого органа.

Начиная от шейной части пищевод идет несколько левее позвоночного столба, правее по отношению к грудной клетке, направляясь книзу все время впереди позвоночного столба. Пищевод впадает в желудок на уровне диафрагмы, отклоняясь влево. Вентральнее пищевода на шее, а также в верхней трети грудной клетки располагается мембранозная часть воздухоносной трубки, а дистальнее от дуги аорты находится перикард. Слева и спереди пищевод прикрыт верхней третью сонной артерии, подключичной артерией, дугой аорты, а затем и нисходящей (грудной) частью аорты. Кроме этого, пищевод прикрывается левой частью медиастинальной плевры. Справа пищевод пересекает непарная вена, и на всем протяжении грудного отрезка пищевода простирается медиастинальная плевра.

В соответствии с различными отделами туловища и шеи принято различать следующие части пищевода: шейную, грудную и брюшную. Эти части пищевода не имеют четко очерченных границ и переходят одна в другую. С позиций оперативной хиругии представляют практический интерес топографические отношения пищевода к дуге аорты. При этом принято различать заболевания, поражающие пищевод выше или ниже дуги апрты.

Пищевод получает свое кровоснабжение в шейной части из нижних щитовидных артерий, в грудном отделе — непосредственно из дуги аорты (через бронхиальные артерии), а также из ветвей грудной части аорты (см. рис. 3127).

Кровоснабжение пищевода в общем довольно незначительное, как и потребление кислорода его тканями. Между левой желудочной артерией и нижней частью пищевода существует определенная связь. Такая связь особенно заметна и протекает без нарушений кровоснабжения пищевода, когда во Рис. 3127. Топографическая анатомия пищевода. Уровни грех физиологических сужений пищевода обозначены стрелками время операции, скажем, по поводу грыжи пищеводного отверстия, мобилизуется значительная часть пищевода ниже дуги аорты, вплоть до кардии. Не сказывается на кровоснабжении стенки пищевода и обратное помещение в брюшную полость при этой операции попавшего в грудную полость желудка и значительное натяжение отпрепарированного пищевода.

Производя резекцию пищевода, для удобства наложения анастомоза можно без неприятных последствий мобилизовать в избранном месте 45 см пищевода, несмотря на сегментарное кровоснабжение его стенки.



Значение оттока лимфы довольно велико и зависит от опухолевого процесса. Сеть лимфатических сосудов проходит параллельно пищеводной трубке под слизистой пищевода. Подслизистая часть пищевода богата лимфатическими сосудами. Это является причиной того, что раковые опухоли быстро распространяются по длине этого органа еще до того, как поражается мышечная стенка. Кроме того, ранние местастазы возникают не только в средостении, но и в подключичных, яремных и наддиафрагмальных (в пределах чре.вного ствола) лимфатических узлах.

Иннервация пищевода с точки зрения практических хирургических соображений имеет небольшое значение, несмотря на то, что при ахалазии было найдено отсутствие ауэрбаховского сплетения. Проходящий слева и справа вдоль пищевода ствол блуждающего нерва хорошо виден и пальпируется во время операции. Это связано с тем, что нерв не растягивается в такой степени, как пищевод. Когда пищевод поднимают пальцем, волокна блуждающего нерва натягиваются и могут быть легко изолированы.

Во время операции хорошо различимы невооруженным глазом продольные и циркулярные мышечные слои стенки пищевода. Под продольно идущими мышечными волокнами лежит циркулярный слой, а после рассечения его мышц остается только рыхло фиксированная слизистая оболочка.

Слизистая оболочка легко отделяется тупым инструментом от внутренней поверхности мышечного слоя. Она мало ранима, достаточно эластична и при соответствующей технике хорошо шьется. Режущему инструменту слизистая поддается с трудом, ускользая от режущей поверхности (особенно ножниц). Для вскрытия просвета рекомендуется приподнять слизистую двумя пинцетами. Все вышеупомянутое неприменимо при воспалительных изменениях стенки пищевода.

Общие положения, касающиеся операций на пищеводе Сравнительно трудный доступ к пищеводу, его расположение в трех анатомических областях (шея, грудная клетка, брюшная полость), относительно толстая, но, с другой стороны, легко рвущаяся стенка, отсутствие серозных покровов, относительно бедное кровоснабжение обуславливают различные затруднения в хирургии пищевода. Однако «плохая репутация» пищевода как органа, трудно поддающегося оперативному вмешательству, не совсем обоснована. Производя оперативные вмешательства на пищеводе, следует лишь учитывать некоторые простые, но чрезвычайно важные положения, касающиеся его функции и производимых на нем манипуляций (В. И. Казанский, Б. А. Королев).

Весьма важным в физиологическом отношении является то, что пассаж пищи происходит только в направлении из пищевода в желудок. Любое оперативное вмешательство, которое приводит к рефлюксу (обратному забрасыванию из желудка в пищевод) кислого или желчного содержимого, ведет к эзофагиту. Эзофагит, продолжаясь в течение месяцев или даже лет после операции, часто, вплоть до конца жизни больного, является одним из худших осложнений, сводящих на нет отдаленные результаты, казалось бы, удачной операции. Необходимо отметить, что процесс заживления рассеченных тканей пищевода почти не отличается от процесса заживления других тканей. Поэтому, если предпринимаются все меры, способствующие заживлению, то этот процесс проходит без осложнений.

Техника наложения швов и формирования анастомоза Известны многочисленные варианты наложения швов при формировании анастомоза пищевода. Во избежание несостоятельности швов анастомоза пищевода иногда предлагают увеличить число накладываемых швов. Однако при этом не следует забывать, что для нормального заживления анастомоза необходимы биологические предпосылки, при которых желательно сохранение жизнеспособных и хорошо кровоснабжаемых тканей. Линия швов служит для того, чтобы удержать соединенные ткани анастомоза до их заживления. Чем больше швов и чем сильнее они затянуты, тем хуже условия кровообращения тканей, тем меньше их жизнеспособность и возможность заживления. На практике подтвердилось, что при всех видах анастомозов на пищеводе лучше всего зарекомендовало себя наложение однорядного монофильного атравматачного проволочного узловатого шва (Betsey, 1965, К). Е.





Березова, 1966). Хороший ряд швов более ценен, чем два плохих ряда швов Чаще всего анастомозы накладываются между желудком и пищеводом, а также между пищеводом и тощей кишкой (см. там). Реже анастомоз накладывается между пищеводом и толстой или подвздошной кишкой (см. стр. 198). Мы рекомен' дуем при наложении анастомозов между пищеводом и желудком и между пищеводом и тощей кишкой применять анастомоз по способу «конец в бок», так как анастомоз по типу «конец в конец» технически труднее выполним. Анастомоз между пищеводом и толстой кишкой накладывается обычно по типу «конец в конец».

Для хорошего заживления без осложений, кроме правильного наложения швов и обеспечения достаточного кровоснабжения анастомоза, надо создать в послеоперационный период необходимый покой и иммобилизацию линии швов анастомоза. Следует избегать расширения анастомозированных органов (желудка, тонкой кишки, толстой кишки), их значительного смещения и переполнения продуктами переваривания. Заживление может быть нарушено прежде всего воздействием желудочнокишечного сока или газов, которые вызывают натяжение и растяжение анастомоза, нарушение кровообращения, ведущего к неврозу прежде всего в области линии швов.

Способы выключения и разгрузки анастомоза пищевода Прекращение питания и приема жидкости через рот Просвет пищевода в спокойном состоянии содержит лишь небольшое количество воздуха и слюны. При наложении швов или анастомоза на пищеводе небезразлично поступление пищи и соз дание давления внутри просвета. Приверженцы раннего кормления через рот аргументируют свой взгляд тем, что больной в этот период все равно глотает слюну. Это действительно так, однако количество проглатываемой слюны весьма незначительно, состав ее неагрессивен, давление со стороны просвета пищевода незначительно, так что эти жидкие массы не могут проникнуть через швы в средостение (конечно, при условии, что дистальнее анастомоза просвет пищевода свободен).

Опыт показывает, что анастомоз на пищеводе через 10—11 дней после операции становится герметичным. Спустя этот срок обычно уже нет опасности несостоятельности швов. Поэтому рекомендуется после операции до 1,5 недель воздерживаться от перорального введения пищи. Однако если опытный хирург считает, что швы достаточно надежны, то можно начать питание через рот на 3— день после операции.

Больному объясняют, что жидкость надо пить лишь малыми глотками и при возникновении малейших отклонений от нормальных ощущений (боли за грудиной или в спине) нужно немедленно прекратить прием жидкости. Исход операции в определенной мере зависит от выдержки больного, от нескольких дней терпеливого воздержания от приема пищи, что может снизить риск возникновения несостоятельности швов анастомоза.

Отведение содержимого кишки и газов через зонд На практике после операций на пищеводе наиболее распространена методика введения зонда через рот или нос. Назогастральный (или после гастрэктомии — назоеюнальный) зонд в большинстве случаев выполняет свою задачу без осложнений.

Однако а) больной не всегда переносит торчащую из носа трубку, способствующую накоплению мокроты и затрудняющую ее отхаркивание; б) лежащее на анастомозе инородное тело может препятствовать заживлению; в) надежно зонд может быть введен только во время оперативного вмешательства, и если больной случайно или умышленно преждевременно извлекает этот зонд, то больше нет возможности отсасывать содержимое, накапливающееся в пищеводе.

Гастростомия или еюностомия с катетером Только что упомянутые нежелательные последствия, связанные с назогастральным введением зонда, могут быть исключены следующим образом. Во время операции в желудок или анастомозированную с пищеводом тощую кишку вводят катетер, второй конец которого выводится через отдельное отверстие в передней брюшной стенке.

Предупреждение напряжения в просвете кишки гарантируется при этом тем, что введенный катетер освобождает область анастомоза от загла тываемой слюны, а также от накапливающегося желудочного или кишечного секрета и газов. Таким образом предупреждается растяжение пищевода. Зонд заводится обычно через анастомоз кверху по пищеводу.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 15 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.