WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 |

Вмешательства на средостении

P. KESZLER

Хирургическая анатомия

Средостение является комплексом топографоанатомически связанных органов и

тканей. Границы средостения образованы: сзади — позвоночным столбом, спереди —

грудиной, с боков — медиастинальной плеврой, снизу — диафрагмой. Кверху

средостение без четких границ переходит в область шеи. Позади грудины

параллельно средней линии,.симметрично с двух сторон проходит переходная

складка плевры. Ее положение значительно варьирует, нередко она заходит за

средйюю линию то в одном, то в другом направлении. Правую переходную складку

медиастинальной плевры чаще находят слева от средней линии (рис. 3113).

Бывает, что оба переходных листка Рис. 3113. Расположение с обеих сторон переходных складок плевры относительно средней линии. Непрерывная линия: симметричное положение. Пунктирная линия:

асимметричное положение; правая переходная складка плевры смещена влево от средней линии плевры соединяются и срастаются по средней линии. Наблюдаются случаи, когда в процессе развития происходит нарушение закрытия плеврального мешка и плевральные полости соединяются (общее средостение).

Плевра, значительно выступающая за среднюю линию, образует т. н.

медиастинальную грыжу, содержимым которой обычно является легкое. Чаще всего медиастинальная грыжа располагается ретростернально, на уровне 11IV межреберного промежутка, а при асимметрии задней переходной складки находится впереди позвоночника, над диафрагмой. При операциях на средостении приходится считаться с возможными аномалиями расположения плевральной переходном складки.

При срединных трансстернальных доступах иногда на стороне асимметрично расположенной переходной складки легко вскрывается плевральная полость. При боковой торакотомии в пределах медиастинальной грыжи может быть вскрыта плевра противоположной стороны. При редко встречающемся общем средостении торакотомия ведет к неожиданному возникновению двустороннего пневмоторакса.

В целях облегчения определения той или иной локализации средостение разделяется в хирургии на два отдела. В верхнем средостении различают переднюю и заднюю части. В нижнем средостении — переднюю, среднюю и заднюю части. Граница между верхним и нижним средостением проходит на высоте IV грудного позвонка (рис.

3114). Границей между передней и задней частями верхнего средостения служит трахея. Спереди находят вилочковую железу, большие вены и ветви дуги аорты.

Сзади проходят пищевод, пограничный ствол симпатических ганглиев и грудной проток. Передняя и средняя части нижнего средостения почти полностью заняты сердцем с перикардом и преперикардиальной жировой клетчаткой. Верхняя треть средней части содержит анатомически весьма различные образования. Здесь находятся бифуркация трахеи с окружающими ее лимфа Рис. 3114. Деление средостения на пять частей: верхнее, нижнее, переднее, среднее и заднее тическими узлами, основной ствол и разветвление легочной артерии, восходящая часть и дуга аорты. И, наконец, в нижнем заднем средостении, рядом с нисходящей частью аорты, проходят те же самые образования, что и в задней части верхнего средостения.

Общие направления в хирургии средостения Развитие и распространение операций на средостении было на длительное время задержано изза боязни нарушений ритма сердечных сокращений, ваговагального рефлекса и внезапной остановки сердца. Опасность всего этого была уменьшена благодаря широкому распространению комбинированного интубационного наркоза с управляемой вентиляцией.

Раздражение блуждающего нерва и симпатических ганглиев не приводит к нарушениям. Ваговагальный рефлекторный обморок (синкопа) опасен при гипоксии, но полностью устраняется при достаточном введении кислорода для дыхания и правильном проведении наркоза. При современном наркозе насыщение кислородом будет достаточным даже в том случае, если возникнет двухсторонний пневмоторакс в связи со вскрытием обеих плевральных полостей.



Отдавливание сердца крючком во время операции может привести к нарушению его ритма. Когда операция происходит в непосредственной близи от сердца, рекомендуется делать небольшие паузы, которые анестезиолог должен использовать для хорошего вентилирования легких. Кроме этого, имеет смысл внутривенно ввести прокаинамид для снижения возбудимости сердца.

При экстирпации опухоли или кисты верхнего средостения или при удалении измененных лимфатических узлов, особенно при доступе слева, может произойти повреждение возвратного нерва. В этом месте в левой плевральной полости возвратный нерв проходит вокруг дуги аорты, направляясь затем кверху. Справа возвратный нерв проходит более скрыто, однако также может быть поврежден, например, при операции по поводу загрудинного зоба.

При оперативных вмешательствах слева на верхнезаднем средостении может возникнуть повреждение грудного протока. При этом необходимо сразу же произвести перевязку протока над местом повреждения. Широкая коллатеральная лимфатическая сеть вполне компенсирует достаточный отток лимфы (Б. В. Огнев).

Если повреждение не обнаружено, возникнет хилоторакс — тяжелое и трудно поддающееся лечению осложнение.

Для дренирования средостения не следует применять жесткие дренажные трубки.

Дренажная трубка не должна касаться сердца или магистральных сосудов, так как это может привести к нарушению ритма и вызвать пролежень.

Диагностические вмешательства Медиастинос копия по Carlens Медиастиноскопию описал Carlens в 1959 году. Большинство из известных эндоскопических исследований связано с тем, что эндоскоп той или иной конструкции через естественное отверстие вводят в тот или иной полый орган или в полость. В отличие от этого при медиастиноскопии путь для медиастиноскопа прокладывается оперативным путем. Поэтому медиастиноскопия должна проводиться в хирургическом отделении и достаточно опытным хирургом. Исследование предпринимается с целью уточнения диагноза медиастинальных процессов неясного происхождения. Кроме этого, исследования производятся при выясненном заболевании для решения вопроса о показаниях для оперативного вмешательства.

Медиастиноскопия по Carlens в первую очередь предполагает диагностику патологических изменений в пределах трахеи и главных бронхов.

Исследование производится как оперативное вмешательство. Больной укладывается на спине, дается интратрахеальный наркоз. Под плечи больного подкладывается подушка, что позволяет приподнять его шею и резко запрокинуть голову кзади. Над вырезкой грудины, отступя на полтора или два поперечных пальца, производят поперечный разрез длиною 4—5 см. Операционный доступ подобен таковому при трахеотомии. Платизма пересекается, пересекающие среднюю линию вены перевязываются. Шейные мышцы (грудиноподъязычная и грудинощитовидная) отделяются одна от другой и разводятся тупыми крючками в разные стороны. Перешеек щитовидной железы отводится кверху, после чего становится видна трахея. Указательный палец левой руки заводят через образовавшееся пространство в претрахеальную клетчатку и, тупо разъединяя рыхлые ткани, проводят в средостение. Пальцем производят ощупывание возможно находящихся впереди и рядом с трахеей патологических образований (опухоли, увеличенные лимфатические узлы, вилочковая железа). В образовавшийся таким образом канал после извлечения пальца между рыхлыми тканями средостения заводятмедиастиноскоп (рис. 3115— 3117).

Методика и показания к медиастиноскопии описаны Г. И. Лукомским и М. Л. Шулутко в 1971 году.

Современный медиастиноскоп представляет собой фиброскоп с освещением на дистальном конце его. Трубка фиброскопа имеет боковое отверстие, через которое проводят инструменты. К инструментарию принадлежат трубка для отсасывания с изоляцией из синтетического волокна, щипцы для биопсии, зажим для тупфера и приспособление для пункции с сосудом для собирания получаемой при пункции жидкости.





Медиастиноскоп вводят под контролем зрения. Для препаровки используют круглый и тупой конец трубки для отсасывания, снабженной рукояткой. Этой трубкой во время препаровки одновременно отсасывают собирающуюся кровь, затрудняющую видимость.

Более значительное кровотечение останавливается электрокоагуляцией. Дистальный металлический конец отсасывающей трубки подводится через эндоскоп к кровоточащему месту. Затем металлическую рукоятку прикладывают к электроду электрокоагулятора. Между концом отсоса и рукояткой находится трубка, обернутая изоляционным слоем. При выделении и препаровке строго придерживаются стенки трахеи и вдоль не проникают до бифуркации. Рис. 3118 показывает расположение анатомических образований средостения во время исследования. Обычно легко различимы патологически увеличенные антракозные лимфатические узлы характерного черного цвета. При медиастиноскопии прежде всего обследуются претрахеальное и паратрахеальное пространства обеих сторон. При этом следует обращать внимание на то, чтобы не повредить и не вскрыть плевральную полость, что может случиться, так как переходная складка плевры расположена в непосредственной близости. При свободной плевральной полости можно ориентироваться по просвечиваемому через тонкую плевру легкому, двигающемуся во время дыхания.

Если обнаруживаются увеличенные лимфатические узлы, то соответствующими щипцами извлекается кусочек такой железы для биопсии. Возникающее небольшое кровотечение легко останавливается, после чего трубка медиастиноскопа продвигается до бифуркации трахеи. После введения медиастиноскопа на эту глубину кончиком трубки отсоса, которым производилась пре Рис. 3115. Медиастиноскопия по Carlens, 1. Из поперечного разреза над вырезкой грудины разводятся в сторону короткие мышцы шеи, перешеек щитовидной железы оттягивается кверху, после чего становится видна трахея Рис. 3116. Медиастиноскопия по Carlens, II. Впереди от трахеи и позади от грудины пальцем проделывается вход в рыхлых тканях средостения Рис. 3117. Медиастиноскопия по Carlens, III. Положение пальца, производящего препаровку, по отношению к образованиям средостения (вид сбоку) Рис. 3118. Медиастиноскопия по Carlens, IV. Положение медиастиноскопа по отношению к образованиям средостения. t.,' Конец трубки медиастиноскопа расположен спереди от лимфатических узлов бифуркации (вид сбоку); б) медиастиноскопическая картина при том же положении медиастиноскопа паровка, ощущают, как с довольно плотных тканей трахеи препаровочная трубка соскальзывает в податливое пространство, лежащее под бифуркацией трахеи. Здесь извлекают для биопсии участки лимфатических узлов бифуркации, обращая внимание на то, чтобы, увлекшись, не проникнуть слишком глубоко, так как глубже можно достигнуть левого предсердия, а кзади — пищевода.

После осмотра области бифуркации трахеи осматривают оба главных бронха. Для этой цели медиастиноскоп поворачивают примерно на 3035° вправо впереди правого главного бронха. При этом становится видным правый главный ствол легочной артерии, проходящий в косом направлении, и находящаяся на латеральной части бронха непарная вена. В верхнем углу главного бронха находятся верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы, из которых берется материал для гистологического исследования. После этого медиастиноскоп оттягивают назад до бифуркации трахеи и затем примерно под углом 50° вводят его слева, где разыскивают левый главный бронх. Он может быть осмотрен только на протяжении 2—3 см, так как дальше его перекрещивает дуга аорты, сильная пульсация которой отчетливо ощущается трубкой медиастиноскопа. Взяв материал для гистологического исследования из верхних левых трахеобронхиальных лимфатических желез, исследование заканчивают (рис. 3119).

Pages:     || 2 | 3 | 4 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.