WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |

Вмешательства на легких

P. KESZLER

Хирургическая анатомия

Цифровое обозначение сегментов легкого, хотя и получило международное

признание, не всегда и не везде применяется. Многие хирурги еще до настоящего

времени придерживаются самых различных классификаций, как, например, по

JacksonHuber (1934), ForsterCarter (1942), Brock (1947) и Kassay (1950) или

смеси из этих классификаций. В табл. 31 и на рис. 358—360 приведены наиболее

часто применяемые обозначения сегментов и принятая их нумерация.

Верхняя доля правого легкого состоит из I •j2+3 сегментов. Некоторые авторы (Neil Oilmour, Kassay) различают еще и аксиллярный сегмент. Все же правильнее рассматривать эту аксиллярную часть легкого не как сегмент, а как часть другого сегмента, так как она крайне редко бывает снабжена самостоятельным бронхом. 2 и 3 сегментарные бронхи ветвятся, отдавая ствол к аксиллярному субсегменту. В левом легком 3 верхушечных сегмента являются только частью верхней доли легкого, образуя т. н. группу верхушечных сегментов. 4 и сегменты также являются частью верхней доли и изза удлиненной формы получили название язычка. Идущая наклонно междолевая щель отделяет 4 и 5 сегменты средней доли правого легкого от верхней его доли. Средняя доля бывает и в левом легком. В таком случае язычок отделен от трех верхушечных сегментов междолевой щелью. Нижняя доля легкого слева и справа отделена широкой, косо идущей щелью.

Обе нижние доли состоят из двух самостоятельных участков, которые являются образованиями, важными с хирургической точки зрения: 6 верхушечный сегмент доли и группа, состоящая из 7+8+9+ 10 сегментов, т. н. базальная пирамида. Между сегментом и базальной пирамидой часто может находиться углубление, иногда настоящая щель (дорзальная доля).

Обычное ветвление бронхов и сосудов легких является в общем, конечно, лишь наиболее частым анатомическим вариантом. В 20—30% случаев можно встретить те или иные отклонения от этого варианта. Если хирург знаком с основными возможными вариантами строения бронхов и сосудов легких, то он сумеет сориентироваться и в случаях отклонений (отсутствие или наличие тех или иных ветвей, не встречающихся в обычных атласах и руководствах по анатомии).

Наиболее частым вариантом бронхиального дерева (30 35%) является отходящая под бронхом 6 сегмента (задний 1) исходящая субдорзальная или дорзальная вторая ветвь. Часто можно встретить различные варианты ветвления в правой верхней доле. Бронх 1 сегмента может совершенно самостоятельно отходить от долевого бронха или даже Рис. 358. Сегментарные границы правого легкого (в прямой и боковой плоскостях;

границы долей обозначены жирной линией) Рис. 359. Сегментарные границы левого легкого (в прямой и боковой плоскостях;

границы долей обозначены жирной линией) от трахеи (трахеальный бронх). В тех случаях, когда непарная вена, как бы отшнуровывая, отделяет 1 сегмент, принято называть этот сегмент долей непарной вены. В левом легком представляет интерес наиболее часто встречающаяся дифференциация язычкового бронха, который отходит подобно среднедолевому бронху правого легкого. Определение ответвления бронха 7 сегмента справа получило, название «сердечной доли».

Еще более часты варианты ветвлений сосудистого русла легких. Ветви легочной артерии к правой верхней доле легкого отходят от нее в двух местах. Центральная ветвь правой верхней доли идет широким стволом, делящимся, в свою очередь, на три ветви (трифуркация). Идущая к периферии ветвь правой верхней доли отходит ря дом с устьем 6 сегментарной артерии, проходя затем снизу вверх назад ко сегменту. Благодаря этому возвратному ходу артерия получила еще и наименование возвратной ветви. Могут встречаться одна или даже две возвратных ветви артерии.

Наряду с этим их вообще может не быть; в таком случае широкий ствол центральной ветви (см. выше) является единственной артерией верхней доли. В отличие от правой верхней доли, в левой верхней доле имеются только сегментарные артериальные ветви, отходящие от левого ствола легочной артерии. Верхушечные сегменты снабжаются 4 или 5 отдельными артериальными ветвями. Среди этих ветвей ствол центральной артерии является наиболее широким и коротким. Вблизи от устья этот ствол делится на ветви, иду Рнс. 360. Нумерация сегментарных бронхов (в прямой и боковой плоскостях) Рис. 361. Сегментарные ветви правоп легочпин артерии, выходящие изпод верхпен полон вены Рис. 362. Сегментарные ветви левой легочной артерии, выходящие изпод дуги аорты щие к 1—2 или 1— 3 сегменту. В зависимости от этого деления более мелкие ветви идут ко 2 или 3 сегменту. Средняя и язычковая доли снабжаются бифуркационным стволом артерии (встречается чаще) или двумя самостоятельно идущими ветвями. К 6 сегменту могут отходить две самостоятельных параллельно идущих ветви. В этих случаях находят и субдорзальный бронхиальный ствол. Варианты артериальных стволов базальных сегментов не имеют особого значения в хи рургии, так как обычно изолированная перевязка их не производится (рис. 361, 362).



Можно отметить, что верхние легочные вены с обеих сторон проходят вентральнее, чем нижние. Среди четырех магистральных легочных вен наиболее короткой является правая нижняя, поэтому ее труднее всего перевязать. Две вены могут соединяться экстраперикардиально в единый ствол. В других случаях их соединение может происходить только интраперикардиально. Вены средней доли и язычка обычно впадают в верхнюю вену, хотя встречаются варианты их впадения в нижнюю вену.

Иногда наблюдали, что они могут давать по одной ветви к обеим магистральным венам. Довольно стабильным является деление нижней вены на более тонкий ствол для 6 сегмента и дальше отходящего более широкого ствола для базальных сегментов.

Ткань легких и бронхов кровоснабжается бронхиальными артериями, проходящими в стенке бронхов и начинающими свой путь непосредственно из аорты. Кровоток бронхиальных вен смешивается с кровотоком воспринимающих их легочных вен. Таким образом, возникает как бы физиологический шунт справа налево. Сеть бронхиальных сосудов гипертрофируется у ряда больных с врожденными или приобретенными заболеваниями, связанными с изменениями или сужением в системе легочной артерии.

Доли легких и их сегменты совершенно самостоятельные анатомические (бронховаскулярные) и функциональные единицы. Однако если не наступило полного анатомического отделения (отшнурования) междолевой и межсегментарной щелей, то осуществляется коллатеральная васкуляризация и вентиляция, взаимосвязанная с сосудистыми и бронхиальными ветвями. Это коллатеральное кровоснабжение все же является недостаточным для существования и функционирования сегмента после перевязки его основного бронха или артерии. В особенности это относится к доле легкого. Некроз ткани легкого после перевязки бронха или артерии, однако, не наступает. Об этом свидетельствуют не только экспериментальные данные, но и клинические наблюдения. После перевязки бронха нередко возникает бессимптомный ателектаз. Лигирование артерии и вены ведет к сморщиванию тканей и дальнейшему фиброзу. Процесс васкуляризации тесно связан с процессом вентиляции.

Прекращение одного из них ведет к сокращению, а затем и к полному прекращению другого. Поэтому очень важно, чтобы в остающихся после операции частях легкого не была нарушена ни одна из этих функционально единых двух систем (вентиляция и кровообращение).

Пневмотомия До открытия антибиотиков абсцесс и гангрена легкого трудно поддавались лечению, и нередко заболевание заканчивалось сепсисом с летальным исходом. Лечение абсцесса легкого в прежнее время проводилось вскрытием и дренированием (пневмотомия) полости абсцесса и ее тампонированием. В настоящее время пневмотомия не производится. В случаях, когда возникает гнойник легкого, не поддающийся медикаментозному лечению, производят пункцию полости абсцесса и местно вводят антибиотики. Этот метод лечения сопряжен с риском инфицировать плевральную полость, если на месте пункции не наступает сращение. Если же наступает сращение плевральных полостей, то, кроме пункции абсцесса, для лечения туберкулезных полостей возможно применение дренирования с отсасыванием, предложенного Моnaldi (1949). Отсасывание возможно только при абсцессах легкого, расположенных близко от грудной стенки. Катетер вводят по троакару под рентгеновским контролем, точно локализуя полость абсцесса.

Каверностомия Вскрытие туберкулезной каверны (каверностомия) и лечение открытой полости до настоящего времени не утратили своего значения. Показаниями к такому вмешательству служат хронические, расположенные близко от грудной стенки, большие и гигантские каверны, сочетающиеся с диссеминацией и фиброзом. Вопрос об этом оперативном вмешательстве решается аналогично вопросу о торакопластике:





его проводят, если большая распространенность процесса или обща^ низкая резистентность больного не позволяют произвести резекцию легкого (см. стр.

103). Удачным решением является сочетание каверностомии с последующей торакопластикой.

Техника проведения каверностомии. Оперативный доступ выбирается в зависимости от локализации каверны. Разрез производят сзади между позвоночником и лопаткой или в подмышечной области. Над каверной резецируют два ребра необходимой длины.

Затем производят пункцию в целях уточнения локализации каверны. Введение иглы в каверну сопровождается выхождением через нее наружу воздуха с характерным при этом звуком или истечением гнойноказеозной жидкости. По проекции вкола иглы производят вскрытие каверны электроножом. После этого наружная стенка каверны срезается наподобие верхушки вареного яйца. Стенка каверны состоит из толстых плевральных шварт и фиброзно измененной ателектазированной части легкого.

Полость каверны и ее карманы соскабливаются острой ложкой и очищаются от некротизированных и фиброзно измененных тканей. В последующем полость каверны тампонируется. Края раны подводятся как можно ближе друг к другу, что должно способствовать облегчению состояния больного на протяжении лечения, длящегося многие недели и даже месяцы.

Рис. 363. Каверностомия, 1. Проецируемые над каверной участки двух ребер резецируются на соответствующем протяжении; рассечением толстой плевры вскрывается каверна Если в пределах операционного поля обнаружена свободная плевральная полость, то легкое вокруг операционной раны подшивается к ее Рис. 364. Каверностомия, II. Наружная стенка каверны удаляется, а утолщенные ее плевральные края подшиваются вокруг каверны краю. При вскрытии плевральной полости накладывается дренаж с отсосом. Вскрытие каверны откладывается на более позднее время, когда наступит надежное сращение сшитых плевральных листков (рис. 363,364).

Закрытие полости каверны может быть произведено только в том случае, если в посевах не обнаруживаются палочки Коха и дно полости выстилается свежими грануляциями. Закрытие полости каверны может состоять из следующих двух или трех этапов: торакопластики, мышечной пластики и закрытия бронхиального свища.

Торакопластика производится при обширных процессах, значительных фиброзных изменениях и больших остаточных полостях. Она уменьшает растяжение полости и создает благоприятные условия для приживления низведенного к дну полости мышечного лоскута.

Производя торакопластику, расширяют и освежают вход в остаточную полость, удаляют регенерирующие края ребер и при необходимости дополнительно производят селективную верхушечную торакопластику (пятиреберную, см. стр. 104). Удалением костных и Рубцовых конгломератов (электроножом) краям раневой полости придают форму воронки, расширяющейся кнаружи. Благодаря этому мышечный лоскут, не перегибая его и не нарушая его питание, можно хорошо поместить в глубину полости. Мышечный лоскут укрепляют ко дну полости Побразными швами. Затем его фиксируют узловатыми швами по наружному краю полости к операционной ране (рис.

365,366).

Если дренирующий полость бронх в диаметре не менее 3 мм или. каверна, несмотря на длитель Рис. 365. Закрытие остаточной полости каверны, 1. Формируется длинный лоскут на ножке из длинных мышц спины ное лечение 'открытым способом, не закрывается, следует произвести закрытие бронхиального свища. Свищевой ход циркулярно выделяют и, отступя от него на 1— см, ушивают. Лигатуры швов бронха проводятся через мышечный лоскут наружу, где и завязываются. Края раны после введения дренажа для отсасывания послойно ушиваются. К каверностомии можно прибегнуть после того, как все остальные способы и методы лечения полностью исчерпаны, и только это оперативное вмешательство может улучшить состояние больного, так как более обширное вмешательство произвести уже нельзя. Недостатком каверностомии является длительное лечение открытым способом и многоэтапность не всегда эффективного последующего закрытия полости.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.