WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 18 |

результатов нестрессового теста по данным КТГ и четырех показателей УЗИ плода.

Оценивают дыхательные движения плода, двигательную активность и тонус плода, объем околоплодных вод с учетом степени «зрелости» плаценты. Балльная оценка свидетельствует о степени тяжести гипоксии плода.

Ультразвуковая плацентография предусматривает определение локализации, размеров и структуры плаценты. При нормальном те­чении беременности происходят «созревание» плаценты и прогрес­сивное увеличение ее толщины и площади к сроку родов. При пла­центарной недостаточности имеют место истончение или утолще­ние плаценты, увеличение или уменьшение ее площади, а также преждевременное созревание и патологические изменения ее структуры (кисты, кальциноз, инфаркты и кровоизлияния).

Амниоцентез исследование амниотической жидкости, полу­ченной путем трансабдоминальной (реже трансцервикальной) пункции амниотической полости под контролем УЗИ, позволяет провести цитологическое и биохимическое исследование клеток плода, определить его пол, хромосомную патологию, болезни об­мена, пороки развития (в сроки беременности 1618 нед).

В сроки беременности более 34 нед определяют:

рН, рСО2, рО2, содержание электролитов, мочевины, белка в амниотической жидкости (для диагностики степени тяжести гипок­сии плода;

уровень гормонов (плацентарный лактоген, эстриол), фермен­тов (щелочная фосфатаза, вглюкуронидаза, гиалуронидаза и др.) (для исключения плацентарной недостаточности и гипотрофии плода);

оптическую плотность билирубина, группу крови плода, титр резусных или групповых антител (для диагностики степени выра­женности гемолитической болезни плода);

цитологические и биохимические (креатинин, фосфолипиды) показатели (для оценки степени зрелости плода).

Биохимические исследования уровня специфических ферментов (окситоциназа и термостабильная щелочная фосфатаза) плаценты в динамике II и III триместров беременности дают возможность вы­явить функциональное состояние плаценты.

Исследование показателей кислотноосновного состояния (КОС) плода (рН, рСО2 и рО2) проводят путем кордоцентеза (пункции пуповины плода при проведении амниоцентеза) при бе­ременности или пункции предлежащей части плода в родах (проба Залинга). Для исследования можно использовать и околоплодные воды.

Показатели КОС в сопоставлении с результатами клиниче­ских и аппаратных исследований (КТГ, УЗИ) позволяют объектив­но установить степень тяжести гипоксии.

Определение уровня гормонов (прогестерон, плацентарный лактоген, эстрогены), образующихся в плаценте и органах плода, про­водят во II и III триместре беременности. В норме содержание всех гормонов постоянно повышается к концу беременности. При пла­центарной недостаточности имеет место снижение уровня проге­стерона и плацентарного лактогена. Показатель страдания плода снижение количества эстриола (вырабатывается преимущественно в организме плода). При хронической плацентарной недостаточно­сти с нарушением трофики плода выявляется уменьшение концен­трации всех гормонов.

ПОДГОТОВКА БЕРЕМЕННОЙ К РОДАМ Подготовка беременной к родам исключает коррекцию сомати­ческой патологии, своевременную диагностику и лечение осложне­ний беременности, психопрофилактические занятия и подготовку шейки матки к родам. Она должна проводиться с учетом индивиду­альных особенностей беременной, срока беременности, акушерских показаний и сопутствующей соматической патологии.

Подготовка шейки матки к родам необходима для родоразрешения через естественные родовые пути. При физиологическом тече­нии беременности родовые пути достигают своей «зрелости» к 3940й неделе беременности и не требуют медикаментозной подго­товки.

Подготовка женщины во II триместре проводится с целью пре­рывания беременности в связи с соматической патологией и врож­денными пороками развития плода, по социальным показаниям. В III триместре беременности подготовка мягких родовых путей про­водится для досрочного родоразрешения, которое показано при ан­тенатальной гибели плода, хронической гипоксии плода с синдро­мом задержки его внутриутробного развития, нарастании симптомов гестоза, ухудшении состояния плода в случае иммуноконфликтной беременности, сахарном диабете и декомпенсации соматической патологии беременной.

При доношенной беременности подготовка шейки матки необ­ходима при «незрелых» родовых путях, тенденции к перенашиванию беременности, а также по совокупности акушерских показаний.

Противопоказаниями для подготовки шейки матки к родам, независимо от срока беременности, являются: опухоли любой локализации, рубец на матке, аномалии прикрепления плаценты, миома матки, узкий таз.

При подготовке шейки матки к родам используют следующие схемы.

Схема 1. Сочетанное применение спазмолитиков и эстрогенов (в течение 710 дней перорально или внутримышечно, можно амбулаторно):

Tab. Nospani (no 0,04 г 3 раза в день) или Sol. Nospani (2 мл 2 % раствора 12 раза в день) Tab. Papaverini hydrochloridi (по 0,04 г 3 раза в день) или Sol. Papaverini hydrochloridi (2 мл 2 % раствора) Tab. Halidori (по 0,1 г 3 раза в день) или Sol. Halidori (2 мл 2,5 % раствора) Sol. Gangleroni (2 мл 1,5 % раствора) Tab. Spasmolytini (по 0,1 г 3 раза в день) Sol. Folliculini (2 мл 0,1 % раствора 12 раза в день) Свечи с красавкой (1 свеча на ночь).

Схема 2. Использование сигетина в сочетании с глюкозой (одномоментно или капельно, в течение 710 дней):

Sol. Sygethini (46 мл 1 % раствора) Sol. Sygethini (20 мл 1 % раствора) Sol. Glucosi (20 мл 40 % раствора) Sol. Glucosi (200 мл 5 % раствора) Схема 3. Введение в цервикальный канал ламинарий лиофизированных морских водорослей. Вводят от 1 до 5 ламинарий на 1012 ч, обычно проводят процедуры через 24 ч.

Схема 4. Сочетанное применение вадреномиметиков, блокаторов кальциевых каналов и кортикостероидов в течение 36 дней (с обязательным контролем АД, частоты пульса беременной и сердцебиения плода).

в адреномиметики (гинипрал, партусистен, бриканил, алупент):

Tab. Giniprali (no 0,5 мг 3 раза в день) или Sol. Giniprali (10 мкг 2 мл в 200400 мл изотонического раствора внутривенно медленно) Блокаторы кальциевых каналов (финоптин, верапамил, изоптин, нифедипин, коринфар и др.):

Tab Finoptini (no 40 мг 23 раза в день за 2030 мин до приема или внутривенного введения (вадреномиметика) Кортикостероиды (после 3дневного сочетанного применения вадреномиметиков и блокаторов кальциевых каналов):

Tab. Dexamethasoni (по 0,5 мг 4 раза в день) Susp. Hydrocortisoni (5 мл в 100200 мл изотоническою раствора внутри пенно капельно) Схема 5. Использование простагландинов Е2 или F2б (внутри­венно или интрацервикально, в течение 35 дней). Противопоказа­ны при наличии рубца на матке, предлежания плаценты, узкого та­за, многоводия, многоплодия Препараты простагладина Е2:

Sol. Prostini E2 (0,5 мл 1 % раствора) или Sol. Prostenoni (5 мл 0,1 % раствора в 400 мл изотонического раствора капель в минуту) Gel. Prostini E2 (1 мг) или Gel. Prepidili (0,5 мг, в задний свод влагалища или интрацервикально) Препараты простагландина F2б:

Sol. Ensaprost (l мл 0,1 % раствора) или Sol. Dinoprosti (1,5 мл 0.5 % раствора в 400 мл изотонического раствора) Cerviprost (0.5 мг в геле, в задний свод влагалища или интрацервикально) Ensaprost (1 мл 0,5 % раствора в геле или 4 мл 0,5 % раствора на губке или тампоне, в задний свод влагалища) При подготовке беременной к родам применяют также физио­терапевтические методы:

воздействие на шейку матки ультразву­ком с фолликулиновым гелем с помощью аппарата «Гинетон» (35 процедур продолжительностью по 1—2 мин); анодическую гальва­низацию головного мозга (5—6 процедур); иглорефлексотерапию.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ При поступлении женщины в родильное отделение необходимо уточнить жалобы, анамнестические данные о наличии соматиче­ской патологии, акушерскогинекологический анамнез, течение данной беременности, оценить ее общее состояние. Обязательным является проведение наружного акушерского исследования с опре­делением предполагаемой массы плода и уточнением срока бере­менности. Беременная с доношенной беременностью может предъ­являть жалобы на нерегулярные (прелиминарный период) или регу­лярные схватки, излитие околоплодных вод (до начала схваток преждевременное излитие, с началом схваток раннее излитие).

Началом родов считается появление регулярных схваток. Врач должен установить характер схваток и провести внутреннее иссле­дование, при котором необходимо оценить:

развитие наружных половых органов;

емкость влагалища;

структурные изменения шейки матки (шейка укорочена, сгла­жена, степень ее раскрытия, толщина краев маточного зева и их растяжимость);

соответствие структурных изменений шейки матки длитель­ности и характеру схваток;

целость или отсутствие плодного пузыря, количество перед­них вод, цвет их при излитии;

характер предлежащей части, ее отношение к плоскостям таза, расположение стреловидного шва и родничков при головном предлежании;

емкость малого таза и величину диагональной конъюгаты, ес­ли достигается мыс.

На основании полученных данных формулируется диагноз и со­ставляется план ведения родов (первого, второго и третьего перио­дов). В плане необходимо указать, какие осложнения наиболее ве­роятны у роженицы и какую профилактику этих осложнений следу­ет провести.

Период раскрытия Период раскрытия начинается с первыми регулярными схватка­ми и заканчивается полным раскрытием шейки матки. В этом пе­риоде родов:

постоянно оценивают жалобы и общее состояние роженицы, измеряют АД, частоту пульса и температуру тела;

каждые 1520 мин выслушивают сердцебиение плода, опре­деляют его частоту, ритм и звучность тонов;

постоянно наблюдают за характером родовой деятельности, оценивают частоту схваток, их длительность, силу и болезненность.

При физиологическом течении родов все эти данные регистри­руются в истории родов каждые 2 ч.

При наблюдении за схватками обращают внимание на поведе­ние роженицы, контуры матки, высоту стояния дна матки и контракционного кольца, состояние нижнего сегмента и степень рас­слабления матки между схватками.

В начале периода раскрытия наблюдаются средней силы и ма­лоболезненные схватки через 105 мин длительностью по 2530 с. В активной фазе родов схватки учащаются (через 42 мин), усили­ваются, длятся по 4045 с, становятся умеренно болезненными; при болезненных схватках необходимо провести их обезболивание Продолжительность периода раскрытия шейки матки у первородя­щих составляет 1012 ч, у повторнородящих меньше.

Основная задача акушерки в период раскрытия оценить эф­фективность родовой деятельности. Активность родовой деятель­ности определяется: 1) характером схваток, который оценивают пальпаторно или с помощью кардиомониторного наблюдения; 2) динамикой раскрытия маточного зева; 3) продвижением предле­жащей части плода по родовому каналу. Средняя скорость раскры­тия маточного зева у первородящих составляет 1 см/ч, у повторно­родящих 1,52 см/ч.

Степень раскрытия маточного зева можно определить с помо­щью наружных приемов (способы Шатц Унтербергера и Рого­вина Занченко) и влагалищного исследования. При использовании способа Шатц Унтербергера расстояние (в сантиметрах) между верхним краем лона и бороздкой контракционного кольца на высо­те схватки соответствует степени раскрытия маточного зева. При­меняя способ Роговина Занченко, на высоте схватки измеряют расстояние (в сантиметрах) между мечевидным отростком и дном матки. Величина, полученная при вычитании из 10 см данного по­казателя, будет соответствовать степени раскрытия маточного зева. Наружные способы определения степени раскрытия маточного зева не являются точными.

Динамика раскрытия маточного зева определяется при повтор­ном влагалищном исследовании, которое проводят через 46 ч по­сле поступления роженицы. При этом исследовании уточняют:

изменение степени раскрытия маточного зева, толщину и по­датливость его краев (тонкие, средней толщины, толстые, податли­вые, малоподатливые, ригидные);

целость плодного пузыря и его напряжение во время схватки или его отсутствие и цвет излившихся вод;

характер вставления головки (расположение стреловидного шва, родничков) или тазового конца, их отношение к плоскостям таза.

Продвижение предлежащей части по родовому каналу в перио­де раскрытия контролируется с помощью четвертого приема Лео­польда Левицкого. Предлежащая головка плода в начале родов прижата ко входу в малый таз, затем фиксируется малым, далее большим сегментом, что имеет место при почти полном раскрытии маточного зева, то есть в конце периода раскрытия. В периоде рас­крытия головка плода совершает сгибание и начинает внутренний поворот (при переходе из широкой части полости малого таза в уз­кую часть).

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 18 |




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.