WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 18 |

Внутреннее акушерское исследование проводят при взятии на диспансерный учет по беременности и при госпитализации в дородовое отделение при осложненном течении беременности или для подготовки к родам. Его выполняют с целью оценки состояния мягких родовых путей, особенностей строения костного таза, ха­рактера предлежащей части, а также для решения вопроса о методе и сроке родоразрешения.

Исследование включает:

осмотр и оценку наружных половых органов (тип оволосения лобка мужской или женский, правильность развития больших и малых половых губ, наличие патологических изменений, рубцов в области вульвы и промежности);

исследование при помощи зеркал (створчатого и ложкообраз­ного) с оценкой формы наружного зева шейки матки, цвета слизистой оболочки влагалища и шейки матки, патологических измене­ний и характера выделений;

влагалищное исследование (пальцевое) (по показаниям в лю­бые сроки беременности).

Влагалищное исследование в ранние сроки беременности по­зволяет установить срок беременности и выявить патологию внут­ренних половых органов. При этом последовательно оценивают состояние:

влагалища узкое (у нерожавшей женщины) или емкое (у ро­жавшей);

шейки матки — длина, консистенция, форма (коническая у первородящих и цилиндрическая у повторнородящих), состояние наружного зева (наружный зев закрыт у первородящих и пропуска­ет кончик пальца у повторнородящих);

матки положение, срок беременности в неделях, консистен­ция (мягковатая), ее подвижность и болезненность при пальпации; в ранние сроки беременности можно выявить гребневидный выступ на передней поверхности матки по средней линии (признак Гентера), асимметрию матки за счет выпячивания одного из ее углов (признак Пискачека), сокращение и уплотнение матки при пальпа­ции (признак Снегирева);

придатков матки (размеры, консистенция, болезненность);

сводов влагалища (высокие, свободные);

костного таза (достижимость мыса, деформации таза, экзостозы).

Влагалищное исследование при доношенной беременности дает возможность установить степень готовности мягких родовых путей к родам. При выполнении исследования последовательно проводят оценку состояния:

влагалища (узкое или емкое, наличие патологических изме­нений);

шейки матки с определением степени ее «зрелости» (табл. 1);

плодного пузыря (его наличие или отсутствие); предлежащей части и ее отношение к плоскостям таза;

кос того таза высота стояния симфиза, наличие костных вы­ступов и деформаций, форма и глубина крестцовой впадины, дос­тижимость мыса и измерение диагональной конъюгаты (в норме мыс не достигается).

Таблица Признаки степени «зрелости» шейки матки Исследуемым признак Степень «зрелости» шейки матки «незрелая» «созревающая» не полностью «созревшая» «зрелая» Консистенция шейки матки Плотная Размягчена по периферии Размягчена, за исключением области внутреннего зева Размягчена Полностью Длина влага лищной части шейки матки и шеечного канала Сохранена или слегка укорочена Слегка укорочена Укорочена до 2 см Укорочена до 0,5 см Проходимость цервикального канала Закрыт или пропускает кончик пальца Проходим для одного пальца до внутреннего зева Проходим для одного пальца за внутренний зев Свободно про ходим для одного пальца за внутренний зев Расположение шейки матки в полости малого таза Отклонена кзади, реже кпереди от проводной оси малого таза Отклонена кзади, реже кпереди от проводной оси малого таза Расположена ближе к проводной оси малого таза Расположена строго по про водной оси малого таза Определение истинной конъюгаты (в норме 11 см) проводится для диагностики степени сужения таза. Для этого необходимо:

из величины наружной конъюгаты вычесть 9 см;

из величины диагональной конъюгаты вычесть 1,52 см (при окружности лучезапястного сустава 1416 см и менее вычитают 1,5 см, при окружности более 16 см вычитают 2 см; при высоте лонного сочленения 4 см и менее вычитают 1, см, при высоте бо­лее 4 см вычитают 2 см);

измерить вертикальную диагональ крестцового ромба, которая соответствует величине истинной конъюгаты;

выполнить рентгенопельвиметрию и ультразвуковое измере­ние таза.

Клиниколабораторные исследования проводят при взятии Переменной на учет, в нед беременности и по показаниям. Все женщины должны быть осмотрены терапевтом (при постановке на учет и сроке беременности 30 нед), оториноларингологом, стоматологом, окулистом. Другие специалисты могут привлекаться для об­следования беременных при выявлении у них экстрагенитальной патологии и для решения вопроса о возможности сохранения бере­менности. Каждой беременной должно быть выполнено:

клинический анализ крови;

определение времени свертываемости крови;

коагулограмма; биохимический анализ крови;

определение группы крови и резусфактора (при взятии на учет);

серологическая реакция на сифилис (при взятии на учет, в сроки 30 и 36 нед);

анализ крови на СПИД (форма 50);

анализ крови на наличие австралийского антигена и коревых антител;

общий анализ мочи;

бактериологическое исследование мочи, содержимого носо­глотки, влагалища, цервикального канала и уретры на флору, про­стейшие (трихомонады), грибы рода Candida, микоплазмодии, хламидии, вирусную инфекцию и др.;

цитологическое исследование (с поверхности влагалищной части шейки матки и цервикального канала);

кольпоцитологическое исследование (при угрозе прерывания беременности);

анализ кала на яйца глистов;

ЭКГ;

ультразвуковое исследование органов малого таза и почек.

Результаты УЗИ органов малого газа и почек имеют большое практическое значение для решения вопроса о тактике ведения бе­ременной. Каждой беременной ультразвуковое исследование (скри­нинг) должно быть проведено не менее 3 раз за период беременно­сти (на 1822й неделе для исключения пороков развития плода, на 3233й неделе с целью оценки состояния плаценты и развития плода, на 3738й неделе). При наличии показаний оно может быть проведено при любом сроке беременности.

Ультразвуковое исследование в I триместре беременности мо­жет быть проведено с помощью трансабдоминального датчика (при наполненном мочевом пузыре беременной) и трансвагинального датчика (мочевой пузырь должен быть опорожнен).

Эхографическим признаком беременности является наличие в полости матки плодного яйца, которое выявляется начиная с 56й недели беременности. Заподозрить многоплодие можно при сроке беременности 78 нед, а при сроке 910 нед подтвердить этот диаг­ноз. Уточнение срока беременности можно провести на основании данных измерения копчикотеменного размера плода.

УЗИ позволяет получить достоверные данные о сердечной деятельности и двигательной активности плода начиная с 68й недели беременности, диагностировать замершую беременность, угро­жающий и начинающийся выкидыш, истмикоцервикальную недос­таточность, пузырный занос и внематочную беременность (в том числе шеечную).

УЗИ во II и III триместре беременности позволяет определить:

положение, характер предлежащей части и вид плода;

срок гестации по данным таблицы после измерения бипариетального размера головки плода (БПР), окружности живота и дли­ны бедренной кости (ДБ);

синдром задержки развития плода (отставание развития плода более чем на 2 нед от срока гестации) при сопоставлении данных БПР. ОЖ, ДБ со сроком гестации;

врожденные пороки развития плода (головного и спинного мозга, почек и других органов);

размеры головки и массу плода;

количество околоплодных вод (маловодие, многоводие);

локализацию плаценты (передняя, задняя стенка матки, предлежание плаценты, низкая плацентация) и степень «зрелости» пла­центы (по морфологической структуре в сопоставлении со сроком беременности):

плацентарную недостаточность (преждевременное «созрева­ние» плаценты, отставание ее развития, патологические изменения ее структуры кисты, кальциноз, инфаркты, кровоизлияния, участ­ки отслойки);

патологические состояния (переношенная беременность, гестоз, тяжелая форма гемолитической болезни плода, изменения пло­да и плаценты при сахарном диабете);

особенности строения таза беременной.

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА При физиологическом течении беременности состояние плода оценивают на основании:

результатов сопоставления размеров матки и плода со сроком гестации;

аускультации сердечных тонов плода при каждом посещении беременной женской консультации:

двигательной активности плода;

результатов УЗИ, которое проводится при сроках беременно­сти 1822 нед, нед и перед родами (для выявления соответ­ствия биофизического профиля плода и степени зрелости плаценты сроку гестации).

При осложненном течении беременности оценка состояния плода входит в комплекс стационарного обследования беременной, направленного на диагностику у нее патологии, гипоксии плода и на определение степени ее тяжести.

Для диагностики гипоксии плода необходимы:

оценка сердечной деятельности плода:

оценка двигательной активности плода;

амниоскопия;

УЗИ плода и плаценты.

Сердечную деятельность плода оценивают на основании ре­зультатов аускультации сердечных тонов плода и кардиотокографии (КТГ). Аускультацию сердечных тонов плода проводят при каждом осмотре беременной, в первом периоде родов каждые 1530 мин и вне схватки, во втором периоде родов после каждой схватки.

Оценивают частоту, ритм и звучность сердечных тонов плода. Тахи или брадикардия, аритмия, глухое или приглушенное сердцебиение плода являются клиническими признаками гипоксии.

Анте и интранатальная кардиотокография позволяет оценить частоту сердечных сокращений плода на фоне сократительной дея­тельности матки и двигательной активности плода. Изменения базальной частоты, вариабельность сердечных сокращений, акцелерации и децелерации отражают состояние плода и могут являться признаками гипоксии.

Двигательную активность плода оценивают по результатам под­счета числа движений плода за 30 мин утром и вечером. В норме за 30 мин регистрируется 5 и более движений плода. К вечеру у здо­ровых беременных женщин двигательная активность плода возрас­тает. При начинающейся гипоксии плода наблюдаются учащение и усиление шевелений, при прогрессирующей гипоксии – ослабление и урежение, с последующим прекращением движений плода. При хронической гипоксии плода отмечается чрезмерное увеличение или резкое уменьшение разности между числом шевелений утром и числом шевелений вечером.

Реакции сердцебиения плода на его двигательную активность может быть объективно зафиксирована при КТГ (миокардиальный рефлекс).

Амниоскопию (трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря) проводят с помощью амниоскопа при отсутствии противопоказаний (предлежание плаценты, кольпит, эндоцервицит) но время беременности (после 37 нед) и в первом периоде родов. В норме имеется достаточное количество светлых, прозрачных око­лоплодных вод, при гипоксии плода малое количество вод зеле­новатого цвета и комочки мекония.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить синдром за­держки развития плода, фетоплацентарную недостаточность, на основании которых можно установить хроническую внутриутроб­ную гипоксию плода.

Для уточнения степени тяжести гипоксии плода необходимо использовать:

КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб;

УЗИ с допплерографией;

определение биофизического профиля плода, ультразвуковую плацентографию;

амниоцентез;

биохимические исследования ферментов плаценты и показателей кислотнощелочного равновесия плода;

исследования уровня гормонов.

КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб вы­полняют с целью своевременного выявления компенсаторных воз­можностей плода. Возможно проведение проб с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, с физической нагрузкой (стептест), термиче­ской пробы и выявление реакции плода на ультразвуковое исследование. Изменение кривой КТГ на фоне функциональных (нестрес­совых) проб позволяет диагностировать гипоксию плода и степень ее тяжести. Стрессовый окситоциновый тест используют редко в связи с возможными осложнениями для матери и плода.

УЗИ с допплерографией дает возможность исследовать крово­ток в аорте и пуповине плода и в маточных артериях с получением на экране монитора кривых скоростей кровотока. В норме в III триместре беременности отмечается постепенное нарастание объемного кровотока за счет снижения периферического сосудистого сопротивления. При нарушении фетоплацентарного кровообращения снижается диастолический кровоток в артерии пуповины и аорте плода. Декомпенсированная фетоплацентарная недостаточ­ность имеет нулевые и отрицательные показатели диастолического кровотока.

Биофизический профиль плода это совокупная оценка в баллах пяти параметров:

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 18 |




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.