WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 |

Вмешательства на молочной железе

1. LITTMANN

Абсцесс молочной железы

Наиболее часто ткани молочной железы воспаляются на второй неделе кормления

грудью, — возникает абсцесс. Причиной этому служат отчасти повторное

механическое раздражение, а в ряде случаев и повышение давления в молочных

ходах. Проведение рентгенотерапии на ранней стадии может предотвоатить развитие

абсцесса.

Возникающий в молочной железе гнойный очаг должен быть вскрыт незамедлительно.

Когда нет достаточного оттока наружу, происходит быстрое распространение инфекции на соседние молочные дольки с быстрым их разрушением.

Благодаря своевременному вскрытию абсцесса "ожет быть спасена значительная часть функционирующей ткани железы. Исследования в этом направлении проведены С.А. Гаджиевым. Молочные ходы идут в радиальном направлении с задней чзсти кпереди, к соску. Можно избежать повреждения более крупных молочных ходов, если проводить разрез параллельно их прохождению.

Вскрытие абсцессов молочной желечч производят под общим обезболиванием.

Пальпаторно определяют локализацию абсцесса в молочной железе и вскрывают его в пределах ^"ксимального выпячивания. Радиальный разрез ведется вдоль молочных ходов (рис. 31).

Выделившийся гной удаляют марлевой салфеткой. Производят пальцевое исследование всех гнойных ходов и соединяют их в од"у обучую полость. Удаление и иссечение некрот"чированных тканей может сократить период оживления. Полость абсцесса рыхло тампонируется марлей.

Нецелесообразно произвоцить при большой полости абсцесса только один разрез.

Один разрез может оказаться или слишком малым (произойдет задержка отделяемого), ипи "пишк"м большим, когда молочная железа как бы рассечена на т,ве части. Целесообразнее в этих случаях завести в рану корнцанг и в наиболее отдаленной от раз реза части произвести в радиальном направлении разрезконтрапертуру.

Радиальные разрезы заживают обычно с образованием некрасивого рубца. Из эстетических сооб Рис. 31. Вскрытие абсцесса молочной железы через радиальный и субмаммарный разрезы ражений поэтому лучше закрытый рубец, возникающий после субмаммарного разреза по Вагdenheuer. В складке кожи под молочной железой производят дугообразный разрез (см. рис. 31). Разъединяется основание молочной железы от грудной фасции (fascia pectoralis). Благодаря этому становится возможным вскрыть абсцесс с его задней поверхности. При этом рассечение ткани молочной железы производят также в радиальном направлении.

Доброкачественные опухоли молочной железы В молочной железе молодых женщин нередко возникает небольшой, в поперечнике около 24 см, безболезненный, подвижный при пальпации узел. Его появление причиняет большой испуг. Как правило, речь идет о совершенно безопасной фиброме, которая некоторыми авторами рассматривается, конечно, как предраковое изменение.

Одиночный узел, обнаруженный при пальпации и принятый за доброкачественный, при локализации его вблизи соска рекомендуется удалить через периареолярный разрез.

В период, предшествующий менопаузе, у многих женщин находят в молочной железе дегенеративные изменения — т. н. хроническую кистозную мастопатию. Н. А.

Вельяминов, В. М. Минц обратили внимание на значение гормональных нарушений в патогенезе этого заболевания. Природа процесса в соответствующем возрасте пациентов может способствовать злокачественному перерождению. Мастопатия (М. Г.

Шрайбер) развивается чаще всего у нерожавших женщин, принимавших противозачаточные средства и перенесших искусственный аборт(ы).

В связи с тем, что мастопатия обычно является диффузной, состоит из множества образований и нередко отмечается на обеих сторонах, удаление этих образований практически повлекло бы за собой удаление всей железы или даже обеих молочных желез. Поэтому начинать лечение хронической мастопатии с операции не рекомендуется. Следует проводить регулярный контроль и каждые полгода или ежегодно маммографию.

При малейшем подозрении на малигнизацию одного из узелков следует сразу же взять материал для биопсии или, что еще лучше, произвести абляцию опухоли.

Злокачественные опухоли молочной железы Кровоточивость молочной железы, довольно редко встречающаяся у женщин среднего возраста, может причинить большое беспокойство больной и задать головоломку хирургу.



Из соска молочной железы выделяется незначительное количество кровянистого или серознокровянистого секрета. При пальпации определить скольколибо подозрительные изменения не удается.

Основанием для этой клинической картины чаще всего является папиллома внутри протока железы, расположенная позади соска в одном из молочных канальцев.

Это образование в половине или в двух третях случаев доброкачественно, но несомненно является предраковым состоянием и ко времени первого врачебного осмотра обычно уже злокачественно (рак протоков). Следовательно, показано оперативное удаление.

Частота и прогноз Рак является наиболее частым опухолевым заболеванием молочной железы. По статистике Ott, в ФРГ в 1972 г. проживало 160 000 женщин, оперированных по поводу рака молочной железы. Ежегодно отмечается от 15000 до 20000 новых заболевших. Каждый 7—8й случай смерти среди женщин с опухолевыми заболеваниями приходится на больных раком молочной железы.

При заболевании раком молочной железы прогноз зависит от двух факторов: от гистологической картины опухоли и от стадии заболевания. О раке Педжета давно известно, что это сравнительно доброкачественная форма заболевания. Подобным образом ведет себя и медуллярная карцинома, однако только если опухоль окружена круглоклеточным инфильтратом. Oeschickter сообщает о двадцатилетней выживаемости оперированных в 74% случаев рака указанного гистологического строения.

Аденокарцинома значительно злокачественнее, особенно когда содержатся незрелые клеточные формы. Гормональные сдвиги в период беременности значительно повышают злокачественность рака молочной железы. Какая бы система ни применялась, прогноз может быть окончательно уточнен только во время операции, производимой в начальной стадии заболевания.

Современное определение стадий развития злокачественного процесса производят не на основе традиционной классификации Steinthal, а классифицируют в зависимости от состояния опухоли— узламетастазов (т. н. система TNM). Однако, какая бы систематизация или классификация ни применялась, прогноз может быть улучшен только операцией, произведенной в начальной стадии заболевания. Выводы по различным способам лечения зависят и сегодня в первую очередь от отбора поступающего клинического материала (Prochnow).

Маммография является важнейшим специальным методом ранней диагностики. При помощи такой диагностики можно обнаружить даже непальпируемую опухоль. Данные этой диагности ки настолько серьезны, что при положительных результатах маммографического исследования рекомендуется производить операцию, даже если у пациента нет никаких жалоб и опухоль не пальпируется. Эти данные вполне соответствуют концепциям патологоанатомов (М. Ф. Глазунов, Л. М. Шабад).

Показания к операции На основе ранее сказанного можно определить следующие правила относительно показаний к операции.

1. Из молочной железы удаляется каждый одиночный узел и отсылается на гистологическое исследование, если даже предполагается его доброкачественность.

Если опухоль окажется злокачественной, должна быть произведена радикальная операция.

2. При множественных узлах, характерных для кистозной мастопатии, при подозрении на возникновение ракового процесса (маммография) производят эксцизию измененного участка, подготовив предварительно больную к возможности радикальной операции.

3. При кровоточащей молочной железе следует произвести клиновидную (секторальную) резекцию с радикальным удалением расположенных позади соска молочных ходов. Оперированная по такому способу молочная железа не становится значительно меньше, чем в норме, и сохраняет свою форму. Однако для кормления она становится уже непригодной, так как выводные протоки разобщены. Если же при гистологическом исследовании определено злокачественное перерождение, следует произвести радикальную операцию.

4. Иногда встречаются больные, в молочной железе которых даже опытный хирург при неоднократных плоскостных маммографических исследованиях не находит патологических изменений. Несмотря на это, на рентгенограмме отмечаются изменения, подозрительные на рак (микрокальцификация). Этот измененный участок должен быть как можно быстрее иссечен в пределах здоровых тканей и еще во время операции гистологически исследован. От результатов этого исследования будет зависеть, следует ли перейти к радикальной мастэктомии. Больная должна оыть на всякий случай заранее подготовлена к этой возможности.





Найденный пальпаторно у женщины старше 35 лет одиночный узел с бугристой поверхностью подозрителен на раковую опухоль. В этом случае следует произвести иссечение в пределах здоровых тканей. В зависимости от результата гистологической картины при исследовании с замораживанием принимают решение о радикальной мастэктомии.

5. В случаях, клинически ясных в отношении малигнизации (феномен «лимонной корочки», втяжение соска, несмещаемость кожи по отношению к железе, увеличенные подмышечные лимфатические узлы и т. д.), следует с самого начала планировать радикальную операцию с соответственным проведением кожного разреза.

Принципы современного лечения рака молочной железы Предложенная и разработанная в конце прош лого столетия радикальная мастэктомия при раке (Rotter и Halsted) является и сегодня типичной операцией при удалении молочной железы. При этом вмешательстве одним блоком удаляются молочная железа, большая и малая грудные мышцы, а также и жировая клетчатка подмышечной впадины и находящиеся в ней лимфатические узлы.

На протяжении десятилетий разрабатывались лучевое, цитостатическое и гормональное лечение, различные формы, варианты и комбинации его. Многие авторы (Baclesse) предполагали, что при комбинированном лечении нет необходимости производить радикальную мастэктомию. Другие, например McWhirter, считали достаточной обычную экстирпацию опухоли. Представители противоположного направления (Urban) нашли даже саму радикальную операцию недостаточно радикальной и предложили в каждом случае рака молочной железы производить сверхрадикальную мастэктомию, при которой вся цепочка лимфатических узлов вдоль внутренней грудной артерии (a. thoracica interna) должна быть удалена.

Из многочисленных возможных вариантов и комбинаций операций и терапевтических возможностей, в соответствии с опытом большинства крупных клиник, мы рекомендуем следующее.

1. При опухолях первой и второй стадий правильным методом является классическая радикальная мастэктомия, комбинируемая с послеоперационным рентгенооблучением в дозах 5000 6000 р. Некоторые авторы рекомендуют также предоперационное облучение дозой 1500 р.

2. На третьей и четвертой стадиях лучшей паллиативной операцией для предупреждения изъязвлении и септических осложнений является простая мастэктомия.

3. При опухоли, кажущейся курабильной, производят простую мастэктомию в том случае, если больная старше 8085 лет или если в результате других сопутствующих тяжелых болезней радикальная операция изза возможных операционных осложнений противопоказана.

4. При простой мастэктомии можно произвести удаление увеличенных лимфатических желез из подмышечной впадины (операция Patey), если они там пальпируются.

5. Суперрадикальную мастэктомию мы не рекомендуем, так как придерживаемся мнения, что при проникновении опухоли в средостение скаль пель не сможет обеспечить радикальности. Такого же мнения придерживается С. А.

Холдин.

Дооперационное рентгеновское облучение больных, очевидно, оправдано, так как в период операционных манипуляций на лимфатических путях молочной железы раковые клетки фиксируются.

Послеоперационные рентген или кобальтоблучения, очевидно, являются необходимыми в случаях радикальных операций. Эта мера повышает число оперированных с большим сроком выживания после операции.

После паллиативных операций лучевая терапия не удлиняет жизни больных, однако способствует более сносному существованию, так как распад опухоли и ее изъязвление отдаляются.

Влияние цитостатического лечения очень спорно, мы его не применяли.

Диапазон оперативного эндокринноаблативного лечения весьма широк. Первым этапом является оперативная кастрация; однако следует отметить, что овариэктомия целесообразна только у больных в возрасте до менопаузы. Вторым этапом является билатеральная адреналэктомия с послеоперационной заместительной терапией. Третий и последний этап — выключение гипофиза — высшего центра регуляции всех эндокринных органов, оперативным путем или облучением радиоактивным иттрием.

Pages:     || 2 | 3 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.