WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 10 |

МЕХАНИЗМЫ ДЕКОМПЕНСАЦИИ ПРИ ШОКЕ. Если удару позволяют упорствовать(сохраниться) достаточно долго, синдром становится невосприимчивым к усилиям, разработанным(предназначенным), чтобы исправить hemodynamic выпадения из синхронизма; это необратимая или decompensated фаза удара. Многочисленные механизмы очевидно вносят вклад в развитие необратимости. Периферийная Вазомоторная Декомпенсация. В животных моделях геморрагического удара, начало необратимости сообщено vasodilation precapillary сфинктеров [87]. Потеря компенсационной вазоконстрикции усиливает гипотензию, ухудшает myocardial и центральную возбужденную ишемию системы, и продвигает транссудацию жидкости от сосудистого в поровое пространство. Несколько механизмов, кажется, ответственные за периферийную сосудистую декомпенсацию, включая (1) выпуск противорегулирующих (то есть, vasodilating) простагландины [88]; (2) выпадения из синхронизма на рециркуляции и поглощении катехоламинов, ведущих к истощению катехоламина [89,90]; (3) уменьшил симпатическое истечение в результате центральной возбужденной ишемии системы [91]; и индукция производства мощного эндогенного сосудорасширяющего средства, азотного Окись [92]. Локальное накопление vasodilatory метаболических товарных продуктов (например, adenosine) кажется, не важный [87]. Другой механизм, способствующий сердечнососудистой декомпенсации в ударе выпуск эндогенных opioid пептидов. Этот механизм был сначала принесен к свету(легкому) занятиями(изучениями) в крысах, показывая этому naloxone, opioid антагонист пептида, улучшает внутриартериальное кровяное давление в геморрагический [93] и endotoxic [94] удар. Последующие демонстрируемые занятия(изучения), что naloxone терапия улучшает выживание в некоторых моделях экспериментального удара от кровоизлияния или эндотоксина [95,96]. Кроме того, данные доступное указание, что оборотные уровни opioid пептидов (бета endorphin и встретил enkephalin) повышены в ударе.states [97100]. Вопросы восстанавливают относительно роли, сыгранной эндогенными opioid пептидами в decompensatory ответе, чтобы шокировать. Однако, вес доказательства(очевидности) говорит, что их первичное действие должно уменьшить симпатическое истечение с центральной возбужденной [101,102] системы. Вазопрессорный ответ на naloxone, кажется, относящийся к увеличенному сосудистому входному сопротивлению скорее чем к улучшенному myocardial деятельность [103].

Взаимодействия Ячейки Нейтрофила Endothclial. В дополнение к развитию неблагоприятных precapillaryto посткапиллярных отношений устойчивости, микроциркулирующий отказ(неудача) в ударе происходит в результате других важных явлений, включая увеличенный капилляр permability: капиллярное включение тромбоцитом и агрегатами лейкоцита: уменьшенная способность подвергаться деформации эритроцитов; и эндотелиальное распухание ячейки.

Большое тело данных предлагает, чтобы поздно шокируйте, сопровождается увеличенной капиллярной проницаемостью; то есть, у в Уравнении 1 подходы 0. Два главных механизма вероятно играют главные роли в развитии увеличенной капиллярной проницаемости в последнем ударе. Сначала выпуск различных вазоактивных и увеличивающих проницаемости медиаторов, включая гистамин [104,105], брадикинин [106]. Активизирующий тромбоцит коэффициент(множитель) [107], sulfidopeptide leukotrienes [107], и cytokines [108112]. Секунда эндотелиальный ущерб, установленный кислородпроизводными свободными радикалами gencrated активизированными полиморфноядерными лейкоцитами или системой оксидазы ксантина [113].

Другой коэффициент(множитель), способствующий капиллярному отказу(неудаче) в последнем ударе может быть включение капиллярных сетей агрегатами активизированных лейкоцитов и тромбоцитов. Диссеминированный intravas Cular коагуляция и leukostasis в ударе вызваны комплексными механизмами, включая активацию каскада дополнения травмированной или ишемической тканью или lipopolysacharide, активация свойственного каскада коагуляции, и выпуска cytokines и thromboxane A2. Дополнительное приспособление нейтрофилов к микроциркуляторному руслу в ударе установлено различными молекулами спайки, найденными на лейкоцитах и эндотелиальных ячейках. Эти молекулы спайки могут быть сгруппированы в три главных семейства: selectins, члены immunoglobiilin суперсемейства, и integrins [114]. Три selectins, а именно Eselectin (также называемый ELAM1), P selectin (также называемый GMP140, PADGEM, или CD62), и Lselectin (также называемый LECAM1), как думают, играют роль во взаимодействиях с эндотелиальным нейтрофилом. Естественные лиганды для этих selectins углеводы, а именно, Льюис x и sialylated Льюис x антигены. Eselectin найден на эндотелиальных ячейках, которые стимулировались выделением к cytokines или эндотоксину. P selectin присутствует на тромбоцитах, и эндотелиальных ячейках, стимулируемых тромбином или гистамином. L selectin найден на лейкоцитах. Рот P и Lselectin очевидно важен в порождении нейтрофилов, чтобы начать катиться по эндотелиальной поверхности капилляров, который является первым шагом в процессе, ведущем к капиллярной секвестрации нейтрофилов. Межклеточные молекулы спайки (ICAM1 и ICAM2) белки, принадлежащие к суперсемейству иммуноглобулина.

ICAM1 (также называемый CD54) естественный лиганд для integrins, LFA1 и Mac1 (см. ниже). Хотя выражено constitulively на эндотелие, ICAM1 выражение может быть upregulated выделением к некоторому cytokines.

Integrins [115] семейство гликопротеидов поверхности ячейки, которые состоят из двух подгрупп (и). Integrin, Mac1 (также называемый CD11b/CD18 и CR3), присутствует главным образом на нейтрофилах и моноцитах и кажется, играет критическую роль в устойчивом дополнительном приспособлении нейтрофилов к эндотелиальной поверхности капилляров. Кроме того являющийся рецептором для ICAM1, Mac1 также естественное обязательное местообитание на лейкоцитах для одного из произведений активации комплемента (C3bi), который является важным в opsonization paniculate антигенов. Важность секвестрации активизированных нейтрофилов в микроциркуляторном русле в патогенезе необратимости или отказа(неудачи) органа в ударе доказана данными от несколько недавний [занятия(изучения). Например, гранулоцитопения показалась, чтобы драматично улучшить выживание в модели крысы геморрагического удара [116], и степени активации нейтрофила (оцененное использование, nitro синее испытание tetrazolium) показалось, чтобы коррелировать с выживанием в этой модели [117]. Отсроченная дисфункция системы органа улучшена в павианах, когда моноклональное антитело против CD18 компонента Mac1 управляется как раз перед возвращением к жизни после 90 минут геморрагического удара [118]. Возможно, leukosequestration неблагоприятно воздействует на капиллярный поток, увеличивая входное сопротивление капилляров [119]. Кроме того, активизированные нейтрофилы производят разнообразие ядовитых и разрушительных сущностей(материй), включая окислители и зернистые ферменты, которые являются способными к повреждению капиллярного эндотелия. Измененная Красная Способность подвергаться деформации Ячейки. Там увеличивает интерес(процент) в роли измененной способности подвергаться деформации эритроцита как коэффициент(множитель), способствующий микроциркулирующему отказу(неудаче) в государствах удара, особенно вызванный сепсисом [120]. Нормальный диаметр человеческих эритроцитов 7 м, и средний диаметр капилляров 4.5 м. Это очевидно, поэтому, та нормальная микроциркулирующая функция зависит от способности эритроцитов, чтобы изменить их форму и сжатие через капиллярные сети. Убедительные данные говорят, что способность подвергаться деформации эритроцита уменьшается в геморрагическом, зараженном, и удар endotoxic [120,121,222]. Хотя механизмы ответственный хорошо не определены, кажется вероятно, что перокисление липидов в красной мембране ячейки свободными радикалами кислорода играет роль в этом явлении.

Клеточная Деполяризация. Начиная с семенной работы Графствами и коллегами [125], это было известно много лет, что государства удара связаны с уменьшением нормального трансмембранного электрохимического градиента потенциала в миоцитах и других типах ячейки. Клеточная деполяризация связана с беспорядками в регулировании внутриклеточных концентраций ключевых ионов, включая натрий, хлорид, и калиевый [124,125]. Хотя клеточная деполяризация была приписана исключительно уменьшенным внутриклеточным концентрациям ATP [126], некоторые данные говорили, что оборотный коэффициент(множитель) мог бы также играть роль в патогенезе этого явления [127]. Недавно, Gann и коллегы [128,129] идентифицировали коэффициент(множитель) в плазме hemorrhaged крыс и собак, который стимулирует деполяризацию разнообразия типов ячейки. Этот белок, кажется, не имеет молекулярную массу 78 kD и появляется к нему коэффициент(множитель) некроза опухоли [128,129].

Myocardial Отказ(неудача). Там увеличивает доказательство(очевидность), что выпадения из синхронизма в работе сердца вносят в необратимость в большинстве государств удара, даже те не первоначально вызванные вредят Myocardial сокращаемость. Животное или клинические занятия(изучения) обеспечили доказательство(очевидность) угнетенной(пониженной) myocardial сжимающейся функции в ударе, вызванном кровоизлиянием [130,131], анафилаксия [132], тепловой ущерб [133,134], кишечная ишемия [135], и сепсис [136]. Несмотря на интенсивное исследование, механизмы, лежащие в основе кардиальных выпадений из синхронизма в ударе остаются не полностью понятыми. В некоторых государствах удара, данные говорят, что коронарная перфузия неадекватна, чтобы встретить(выполнить) метаболические требования(спроса) myocairdium [137,138]. Коронарная перфузия подвергнута опасности в ударе пониженным диастолическим кровяным давлением, особенно, когда имеются atherosclerotic обтурирующие повреждения в коронарном кровообращении. Частично по этой причине, что риск смертности, относящейся шокировать выше для пожилых пациентов и пациентов с atherosclerotic сосудистой болезнью. Myocardial перфузия в ударе далее скомпрометирован(поставлен под угрозу) выпуском различных медиаторов липида, которые являются коронарными вазоконстрикторами, наиболее особенно peptidoleukotrienes [139] и активизирующих тромбоцита коэффициента(множителя) [139]. Недавние занятия(изучения) также говорят, что свойственному регулированию коронарного вазомоторного тона вредит геморрагический удар [140].

Myocardial ишемия, однако, не единственный механизм, способствующий кардиальной дисфункции в ударе; действительно, в зараженном ударе, лучшие доступные данные говорят, что коронарная перфузия вообще адекватна встретить(выполнить) метаболические требования(спроса) сердца. Накопление данных настоятельно поддерживает понятие, что myocardial деятельности в государствах удара вредят оборотные сущности(материи) депрессанта [139,141,142,143]. Эксперименты, выполненные в животных включили ишемическую кишку [142,143] и поджелудочную железу [144] как источник этих сущностей(материй). Другие данные говорят, что некоторые моносемьи, известные быть выпущен в ударе, особенно коэффициент(множитель) некроза слуха, являются myocardial депрессантами [105,105a]. 05N. Недавние данные предлагают, который cytokineпобудил myocardial понижение, установлен через локальную генерацию окиси азота (или близко связанная разновидность) [148, 149,150].

Брадикардия. В некоторых случаях(делах),.severe кровоизлияние ведет к парадоксальной брадикардии. Это явление наблюдал(соблюдал), и в подопытных животных [151,152] и пациентах [153] с гипотензией изза кровоизлияния. Некоторые данные говорят, что парадоксальная брадикардия в геморрагическом ударе вызвана активацией подавляющего кардиального вагусного afferents, возможно изза энергичного сокращения сердца вокруг почти пустых камер (152). Недавние данные говорят, что центральные serotonergic подавляющие проводящие пути критически важны в этом явлении [152].

ЭФФЕКТ УДАРА НА Легких СИСТЕМ ОРГАНА. Рано удар характеризован tachypnea, увеличенной вентиляцией минуты, и hypocapnia. Этот ответ вероятно установлен легочными Jрецепторами, отвечающими вазоактивным средствам(агентам) [154]. Поскольку удар развивается, tachypnea и hypocapnia упорствуют(сохраняются) как компенсационный ответ на метаболический ацидоз. В серьезном И длительный удар, дыхательный отказ(неудача) происходит, прежде всего в результате дыхательной усталости мышцы изза ишемии [155]. Общее(обычное) осложнение зараженного удара остро дыхательно Синдром бедствия (ARDS), который обсужден подробно в Главе 55.

Сердце. Эффект удара на коронарной перфузии и разработке myocardial сущностей(материй) депрессанта был обсужден вышеупомянутым. Myocardial дисфункция в сепсисе обсужден в большей детали в Главе 173. Эффект ишемии на myocardial Деятельности обсужден в Главе 42.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 10 |




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.