WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 |

ШКАЛЫ БОЛИ В ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ

Ю.И. Налапко, И.Р. Малыш

Луганск

Пожалуй, ни одна клиническая ситуация в медицине экстремальных со­стояний не обходится без боли симптома, который нередко выходит на пер­вый план и обуславливает не только физические, но и существенные психиче­ские страдания пациента. В результате запускается каскад функциональных, метаболических и поведенческих реакций, которые объединяют под понятием "болевой синдром". В то же время боль — это и субъективное чувство, причем различные люди оценивают ее поразному. Врачу важно оценивать боль в ди­намике, ее характер позволяет более точно установить генез и природу заболе­вания в целом и мучительных страданий в частности. Опираясь на такую оцен­ку, возможно объективизировать эффективность проводимой терапии.

За последнее десятилетие особенно возрос интерес к оценке боли в педи­атрической практике, о чем прежде многие детские врачи даже не задумыва­лись. Неадекватность оценки педиатрической боли связана с невозможностью вербального контакта с пациентом, затруднением описания интенсивности бо­ли малышом, наличием множества причин, которые, помимо боли, могут соз­давать дискомфорт и имитировать болезненность.

Результатом ошибочной оценки боли (вследствие отсутствия такой оцен­ки вообще!) в онкологической, педиатрической, хирургической практике явля­ется неадекватность дозировок центральных, периферических и комбиниро­ванных аналгетиков, их передозировка, влекущая побочные эффекты, утрата контроля за динамикой процесса, невозможность определить эффективность различных групп фармакологических препаратов.

В данной работе мы проанализировали существующие шкалы оценки бо­ли, постарались дать им клиническую интерпретацию и определить наиболее актуальные состояния, при которых может использоваться та или иная шкала. На основании изучения широкого круга современной медицинской литературы за последнее десятилетие мы отобрали часто используемые в мире шкалы. Представленные шкалы далеко не исчерпывают список инструментов, предна­значенных для оценки боли. Мы полностью опустили большой и интересный раздел оценки боли у экспериментальных животных, шкалы боли, в которых учитываются электрофизиологические данные, множество вариантов Анкеты Боли МакГилла, адаптированной национальными обществами анестезиологов и/или специалистов по боли для конкретного региона (скандинавских, немец­ких, швейцарских, аргентинских, польских и других). Основной критерий от­бора шкал для рассмотрения заключался в практической ценности и возможности использования в наших сегодняшних условиях. В то же время мы старались охватить различные отрасли медицины и привели шкалы оценки онкологиче­ской, нейропатической, острой и хронической, родовой и педиатрической бо­ли.

1. Визуальная Аналоговая Шкала Рис. I. Визуальная Аналоговая Шкала Универсальной, максимально упрощенной, но в то же время не лишенной многих не­достатков, является Визуальная Аналоговая Шкала (VAS = Visual Analogue Scale, ВАШ, рис.1) [16]. Она представляет собой бумажную, картонную или пластмассовую линейку дли­ной 10 см, на полюсах которой находятся отметки: "боли нет" и "максимальная боль, какую можно представить". Пациенту предлагается на этой шкале поставить метку, которая соот­ветствует интенсивности боли, испытываемой им в данный момент. С обратной стороны ли­нейки нанесены сантиметровые деления, по которым врач (а в зарубежных клиниках это обязанность среднего медперсонала) отмечает полученное значение и заносит в лист наблю­дения. К безусловным преимуществам этой шкалы относится ее простота и удобство. Дока­зана тесная корреляция между показателем ВАШ и концентрацией катехоламинов в крови, электроэнцефалографическими параметрами [13]. Недостатком ВАШ является ее одномер­ность, то есть но этой шкале больной отмечает лишь интенсивность боли. Эмоциональная составляющая болевого синдрома вносит существенные погрешности в показатель ВАШ [I].

При динамической оценке изменение интенсивности боли считается объективным и существенным, если настоящее значение ВАШ отличается от предыдущего более чем на 13 мм [9,28|.

2. Шкала Облегчения Боли Рис.2. Шкала Облегчения Боли Практически повторяет вышеописанную шкалу иная система оценки интенсивности боли Шкала Облегчения Боли (PRS = Pain Relief Scale, ШОБ, рис.2) [б]. Единственное внешнее отличие ее от ВАШ описание полюсов шкалы: "нет облегчения" и "полное облег­чение". Несмотря на незначительность различий, данная шкала более применима при прове­дении процедур, направленных на устранение боли: использовании различных центральных, периферических, смешанных аналгетиков, местной анестезии, блокад стволов и сплетений. Особое применение нашла ШОБ при аналгсзии, контролируемой пациентом. Сам вид шкалы настраивает больного на необходимость оценить не боль как таковую, а степень ее уменьше­ния. И в этом случае психологический аспект играет положительную роль: раз доктор пред­лагает оценить степень уменьшения боли, значит, эта боль действительно должна умень­шиться.



3. Числовая Шкала Боли Рис. З. Числовая Шкала Боли По изложенному выше принципу построена еще одна шкала Числовая Шкала Боли (NPS = Numeric Pain Scale, ЧШБ, рис.З) [б]. Десятисантиметровый отрезок разбит метками, соответствующими сантиметрам. По ней пациенту легче, в отличие от ВАШ и ШОБ, оценить боль в цифровом выражении, он гораздо быстрее определяет ее интенсивность на шкале. Однако оказалось, что при повторных гестах пациент, помня числовое значение предыдуще­го измерения, подсознательно воспроизводит не реально существующую интенсивность бо­ли, а стремится остаться в районе названных ранее величин. Даже при ощущении облегчения больной старается признать более высокую интенсивность, дабы не спровоцировать доктора на снижение дозы опиоидов и пр. так называемый симптом страха повторной боли. Отсюда стремление клиницистов отойти от цифровых значений и заменить их словесными характе­ристиками интенсивности боли.

4. Шкала Категорий Боли нет боли слабая умеренная сильная максимальная боль Рис.4. Шкала Категорий Боли Наконец, завершает группу простых шкал оценки интенсивности боли шкала, совмес­тившая в себе принципы структуры и ЧШБ, и ВАШ Шкала Категорий Боли (CPS '= Cate­gorical Pain Scale, ШКБ, рис.4) [З]. Она также представляет собой 10сантиметровую ленту, на ко горой через одинаковые промежутки нанесены пять словесных характеристик интен­сивности боли: "боли нет", "слабая", "умеренная", "сильная", "максимальная боль, какую можно представить". При повторных тестах больной лишен нежелательного соблазна завы­сить интенсивность боли, ему легче охарактеризовать ее по предлагаемым критериям. Но и здесь обнаружились недостатки: разные люди (или один человек в различное время) неоди­наково оценивают идентичную боль. Принцесса, испытавшая массу неудобств от одной лишь горошины, вряд ли бы смогла адекватно оценить ощущения Рахметова, спокойно ле­жавшего на битом стекле.

Таким образом, представленные шкалы оценки интенсивности боли Визуальная Аналоговая Шкала, Шкала Облегчения Боли, Числовая Шкала Боли и Шкала Категорий Боли просты в изготовлении, использовании, динамическом анализе и документальной фиксации. Однако межгрупповая сопоставимость показателей по указанным шкалам низкая, что явля­ется следствием наложения психологических факторов, жизненного опыта и способа выра­жения своих ощущений. Кроме того, важным ограничением этих шкал является невозмож­ность их использования у лиц младше 6 лет [23]. Эти шкалы могут допускать ошибки при использовании у пожилых пациентов с хронической болью. Анализ показал, что пожилые делают меньше ошибок в ШОБ, чем в ВАШ [14, 29]. Поэтому эти шкалы могут быть исполь­зованы в хирургической, травматологической практике, при выполнении болезненных мани­пуляций. Они непригодны для оценки онкологической, нейропатической боли, у детей и стариков, лиц с выраженными психическими девиациями.

5. Шкала Нейропатической Боли интенсивность Н/П дискомфорт Н/П колющая н/п тупая Н/П жгучая Н/П холодная н/п ноющая н/п зудящая н/п глубокая н/п о поверхностная н/п Рис.5. Шкала Нейропатической Боли По современным представлениям, хроническая боль но своим патофизиологическим механизмам подразделяется на ноцицептивную и нейропатическую. Если для первой, кото­рая часто встречается при травмах, ожогах, артритах, висцеральных поражениях, характерна соматическая центростремительная импульсация, то нейропатическая не является следстви­ем поражения тканей органа, "где болит", а возникает в результате дисфункции и поражения нервной системы, ее проводящих путей. Наиболее часто нейропатическая боль имеет место при постгерпетических невралгиях, рефлекторных симпатических дистрофиях, диабетиче­ских нейропатиях, травме периферических нервов.





Для оценки нейропатической боли использование ВАШ и ОБГ вряд ли будет доста­точным, поскольку эти шкалы описывают лишь интенсивность и субъективное чувство дискомфортности боли.

Разработанная учеными из Вашингтонского медицинского университета Bradley Galer и Mark „Jensen Шкала Нейропатической Боли (NPS = Neuropathic Pain Scale, ШНБ, рис.5) [12, 271 оценивает ощущения больного по десяти характеристикам. Первые две это интенсив­ность (практически совпадающая с ВАШ) и дискомфорт. Следующие восемь пунктов харак­теризуют специфические качества боли: колющая, жгучая, тупая, холодная, ноющая, зудя­щая, глубокая, поверхностная. При этом каждая характеристика имеет 10 число­вых/словесных градаций. Например, в пункте "жгучая" 0 баллов соответствует термину "нет тепла", 10 баллам "огненная", между ними "теплая", "горячая", "пекущая", "пылающая" и т.д. Кроме этих 10 баллов, в шкале есть графа для обозначения непостоянства ощущений по данному параметру.

Для того, чтобы понять, с какой целью требуется столь много параметров для харак­теристики боли, достаточно сравнить боль со вкусом. Например, "вкусный" пирог необяза­тельно должен быть очень сладким, одни могут оценить его как несладкий (интенсивность сладости), другие предпочтут менее сладкий, а третьим он окажется по вкусу. Но кроме сла­дости есть характеристики "горький", "кислый", "соленый". Некоторые предпочитают тихую музыку (интенсивность звука), а некоторые более громкую. Звук может быть тихим и глу­хим, и в то же время неприятным (например, звук царапания школьной доски). Одним сло­вом, большая интенсивность раздражителя не всегда означает неприятные ощущения. С бо­лью аналогичная ситуация: многие могут указать на различие между характеристиками боли насколько она неприятна или интенсивна.

Нейропатическая боль постоянно меняет свои характеристики, и для оценки динами­ки процесса ШНБ является наиболее удобной.

6. Анкета Боли МакГилла Мы уже говорили о том, что боль как субъективное чувство содержит несколько со­ставляющих: сенсорную, патобиохимическую, эмоциональнопсихологическую и другие. Эти соображения привели Melzack и Casey [25] к мысли о том, что есть три основных психо­логических измерения боли: (1) сенсорно дискриминативное, (2) мотивационно аффективное, и (3) познавательнооценочное. Они доказали, кроме того, что эти измерения боли согласуются физиологически специализированными системами в мозге: сенсорно дискриминативное измерение боли определяется первичными быстрыми проводящими во­локнами спинного мозга (волокна А5); мощная мотивационная и неприятная аффективная характеристики согласуются с деятельностью ретикулярной формации и лимбическими структурами, которые находятся под влиянием медленных демиелинизированных С волокон спинного мозга; неокортекс и высшие центры регуляции центральной нервной системы, оп­ределяющие боль с точки зрения прошлого опыта, управляют познавательнооценочной со­ставляющей.

Для определения роли каждого из этих компонентов упомянутыми учеными была разработана довольно объемная Анкета Боли МакГилла (MPQ = McGill Pain Questionnaire, ЛМГ) |25]. В ней уже двадцать категорий боли, которым соответствует 78 дескрипторов. Па­циент по каждому из 20 пунктов отмечает соответствующую характеристику боли, на что затрачивается в среднем 58 минут. Каждому ответу соответствует балл. Сложность этой ан­кеты дает возможность вычленить из общего профиля ощущения боли три вышеупомянутых ее составляющих.

Благодаря MPQ врач может дифференцированно подходить к выбору аналгетиков. При преобладании первого компонента показаны опиоиды, нестероидпые противовоспали­тельные средства; второго препараты, тормозящие проведение импульсов по ретикулярной формации; для ликвидации третьего компонента рационально назначение транквилизаторов [11|.

Pages:     || 2 | 3 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.