WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 31 |

Артериальная гипертензия также может быть связана с задержкой в организме натрия. При повышении содержания ионов Na+ в гладких мышцах сосудов нарушается функцияNa+/Са2+обменника (вход 3 Na+ и выход 1 Са2+): ионы Na+ не входят в клетку, а ионы Са2+ не выходят из клеток. Содержание Са2+ в гладких мышцах сосудов повышается; комплекс Са2+кальмодулин стимулирует киназу легких цепей миозина; фосфорилированные легкие цепи миозина взаимодействуют с актином; гладкие мышцы сосудов сокращаются; сосуды суживаются. Это ведет к повышению артериального давления. Диуретики, применяемые в качестве антигипертензивных средств, выводят из организма избыток Na+; содержание Na+ в гладких мышцах сосудов снижается. Это ведет к расширению сосудов и снижению артериального давления.

При отравлении токсичными веществами, которые выводятся почками хотя бы частично в неизмененном виде, для ускоренного удаления этих веществ из организма применяют метод форсированного диуреза. Внутривенно вводят 12 л изотонического раствора («водная нагрузка»), а затем назначают высокоэффективный диуретик. Измеряют диурез и продолжают введение изотонического раствора с той же скоростью, с которой жидкость удаляется из организма. Вместе с жидкостью из организма выводится токсичное вещество. В этом случае используют способность диуретиков выводить из организма воду.

Таким образом, в медицинской практике используют в основном способность диуретиков выводить из организма Na+ и воду.

Диуретики увеличивают выведение Na+ и воды за счет нарушения их обратного всасывания (реабсорбции) в почечных канальцах. Большинство диуретиков первично нарушает реабсорбцию ионов Na+ и вторично реабсорбцию воды. Осмотические диуретики первично нарушают реабсорбцию воды и вторично реабсорбцию ионов Na+.

Основной структурной единицей почек является нефрон (рис. 46). Через межклеточные промежутки эндотелия капилляров клубочков происходит фильтрация плазмы крови. Фильтрат поступает в канальцы нефрона, где 99% фильтрата подвергается обратному всасыванию (реабсорбции).

Для того, чтобы увеличить выведение из организма Na+ и воды, наиболее целесообразно уменьшить их реабсорбцию.

В проксимальных канальцах реабсорбируются ионы Na+, СI и связанная с ними вода; осмотическое давление фильтрата остается таким же, как осмотическое давление плазмы крови. В нисходящей части петли Генле реабсорбируется только вода; осмотическое давление фильтрата повышается. В толстом сегменте восходящей части петли Генле происходит совместная реабсорбция (котранспорт) Na+, K+, 2СI, а также Са2+ и Mg2+; вода в этом отделе не реабсорбируется и осмотическое давление фильтрата снижается.

В начальном отделе дистальных канальцев реабсорбируются Na+ и С1; вода не реабсорбируется, происходит еще большее разведение фильтрата (поэтому этот отдел называют «разводящим сегментом»).

В конечном отделе дистальных канальцев и корковом отделе собирательных трубок реабсорбция Na+ сопряжена с секрецией (выделением в просвет канальцев) ионов К+. Чем больше реабсорбируются ионы Na+, тем больше выделяется К+ (рис. 47). Этот процесс стимулирует гормон коры надпочечников — альдостерон.

В эпителии клеток дистального отдела дистальных канальцев базолатеральная мембрана непроницаема для ионов Na+ и ее мембранный потенциал равен примерно 75 мВ. Апикальная мембрана (обращена в просвет канальцев) проницаема для ионов Na+; ионы Na+ поступают в клетки эпителия и потенциал апикальной мембраны снижается примерно до 60 мВ. Из клетки ионы Na+ удаляются Na+, К+АТФазой базолатералъной мембраны.

Концентрация ионов К+ в клетке значительно выше, чем во внеклеточном пространстве. Ионы К+ выделяются (секретируются) через апикальную мембрану в просвет канальцев по трансэпителиальному потенциалу (разница между потенциалами базолатеральной и апикальной мембран). Чем больше реабсорбируется Na+, тем меньше потенциал апикальной мембраны, тем выше трансэпителиальный потенциал, тем больше секреция К+. Таким же образом в дистальных канальцах увеличивается секреция Mg2+.

В собирательных трубках под влиянием гормона задней доли гипофиза вазопрессина (антидиуретический гормон) реабсорбируется вода. При действии антидиуретического гормона увеличивается количество водных каналов (аквапорины) в апикальной мембране клеток эпителия собирательных трубок и вода переходит в окружающую ткань, так как осмотическое давление межклеточной жидкости в окружающей ткани значительно выше, чем осмотическое давление в просвете собирательных трубок (за счет реабсорбции ионов в восходящей части петли Генле).

В проксимальных канальцах реабсорбируется примерно 65% Na+ фильтрата, в восходящей части петли Генле 20%, в начале дистальных канальцев 10%, в конечной части дистальных канальцев и в корковом отделе собирательных трубок 5% Na+ фильтрата.

По натрийуретическому эффекту диуретики делят на: высокоэффективные (выводят более 15% Na+ фильтрата), средней эффективности (выводят 5—10% Na+ фильтрата), малоэффективные (выводят менее 5% Na+ фильтрата).

Наиболее эффективно выводят из организма ионы Na+ диуретики, которые нарушают реабсорбцию Na+ в восходящей части петли Генле («петлевые диуретики»). Диуретики, действующие в начале дистальных канальцев, являются препаратами средней эффективности. Препараты, которые действуют в конечной части дистальных канальцев, слабые диуретики.

18.1. Средства, нарушающие функцию эпителия почечных канальцев Препараты этой группы угнетают транспортные системы эпителия почечных канальцев, нарушают реабсорбцию ионов Na+ и других ионов, и таким образом способствуют их выведению из организма. Вместе с ионами выводится вода.

Производные бензотиадиазина (тиазиды) и тиазидоподобные диуретики нарушают реабсорбцию ионов Na+ и СI в начальном отделе дистальных канальцев («разводящий сегмент»). В связи с выведением NaCl такие вещества называют салуретиками (от англ. sal — соль).

При нарушении реабсорбции Na+ в начале дистальных канальцев больше Na+ поступает в конечный отдел дистальных канальцев, где происходит обмен Na+ на К+ и Mg2+ (увеличиваются реабсорбция Na+ и секреция К+ и Mg2+ ). Ионы К+ и Mg2+ выводятся. Вместе с ионами Na+, СI, К+, Mg2+ выводится вода.

Увеличивается реабсорбция ионов Са2+ (механизм недостаточно ясен) и поэтому снижается содержание ионов Са2+ в фильтрате; уменьшается выведение Са2+.

Задерживается также выведение мочевой кислоты. Тиазиды и тиазидоподобные диуретики, как и мочевая кислота, путем активного транспорта секретируются в проксимальных канальцах с помощью одних и тех же транспортных систем. При секреции диуретиков секреция мочевой кислоты уменьшается; увеличивается концентрация мочевой кислоты в крови (гиперурикемия); это может приводить к обострению подагры.

Гидрохлоротиазид (дихлотиазид, гипотиазид ) — диуретик средней эффективности. Назначают внутрь; длительность действия 812 ч.

Применяют гидрохлоротиазид для уменьшения отеков при сердечной недостаточности, заболеваниях почек. В этих случаях гидрохлоротиазид назначают по 0,025—0,05 г 2 раза в сутки.

Гидрохлоротиазид (гипотиазид) особенно часто применяют в качестве антигипертензивного средства. Гидрохлоротиазид способствует выведению избыточных количеств Na+ и поэтому снижает повышенное артериальное давление и усиливает действие других антигипертензивных средств. В этом случае препарат назначают по 0,025 г 1 раз в сутки. При более высоких дозах увеличивается диуретический, но не антигипертензивный эффект.

Кроме того, гидрохлоротиазид применяют при несахарном диабете (уменьшает диурез; механизм неясен ) и при уролитиазе (мочекаменная болезнь) — гидрохлоротиазид снижает содержание Са2+ в почечном фильтрате и таким образом препятствует образованию нерастворимых кальциевых солей.

Побочные эффекты гидрохлоротиазида:

• сонливость, головная боль, слабость;

• сухость во рту, жажда, тошнота, рвота, диарея;

• нарушение ионного баланса гипокалиемия (аритмии, мышечная слабость), гипомагниемия (аритмии, спазмы скелетных мышц), гиперкальциемия, гипохлоремический алкалоз;

• гиперурикемия (возможно обострение подагры);

• гипергликемия;

• повышение уровня ЛПНП в плазме крови;

• нейтропения;

• снижение сексуальной активности у мужчин;

• аллергические реакции.

Циклометиазид в 50 раз активнее гидрохлоротиазида, т.е. применяется в дозах, которые в 50 раз меньше, чем дозы гидрохлоротиазида (0,5 мг для циклометиазида и 25 мг для гидрохлоротиазида). Эффективность препаратов примерно одинакова.

Бендрофлуметиазид несколько эффективнее циклометиазида; действует 12 ч.

Метиклотиазид действует 24 ч.

Клопамид (бринальдикс) и метолазон действуют 12—24 ч, хлорталидон (оксодолин, гигротон ) — до 3 сут.

Индапамид (арифон) отличается от других диуретиков тем, что, помимо диуретического действия, непосредственно расширяет кровеносные сосуды, снижает общее периферическое сопротивление сосудов и артериальное давление. Назначают при гипертонической болезни внутрь 1 раз в сутки «Петлевые диуретики» превосходят по эффективности тиазиды и тиазидоподобные соединения. Действуют в толстом сегменте восходящей части петли Генле, нарушая совместную реабсорбцию (котранспорт) Na+, K+, 2СI, а также реабсорбцию Са2+ и Mg2+. Указанные ионы вместе с водой выводятся из организма. Выведение мочевой кислоты задерживается.

Снижение реабсорбции ионов в толстом сегменте петли Генле уменьшает осмотическое давление в межклеточной жидкости окружающей ткани. В связи с этим уменьшается реабсорбция воды в собирательных трубках. Это также обеспечивает высокую диуретическую эффективность петлевых диуретиков.

Фуросемид (лазикс) — один из наиболее эффективных диуретиков и натри йуретиков быстрого и короткого действия. Выводит около 20% Na+ фильтрата. При приеме внутрь действует примерно через 30 мин в течение 4—6 ч. При внутривенном введении действие начинается через 10 мин и продолжается 2—3 ч.

Показания к применению:

1) острый отек легких при левожелудочковой недостаточности (внутривенное введение);

2) периферические отеки, связанные с сердечной недостаточностью, заболеваниями почек; при резистентных отеках фуросемид сочетают с тиазидами (разная локализация действия);

3) артериальная гипертензия;

4) для выведения токсичных веществ из организма (метод форсированного диуреза).

Побочные эффекты фуросемида: учащенное мочеиспускание, слабость, головокружение, сухость во рту, тошнота, гипокалиемия (меньше, чем при применении тиазидов), гипомагниемия, гипокальциемия, гиперкальциурия (противопоказан при уролитиазе), гиперурикемия, гипергликемия, снижение слуха (изменяет ионный состав эндолимфы), парестезии, фотосенсибилизация кожи, кожные высыпания.

Буметанид сходен по действию с фуросемидом. Более активен (назначается в меньших дозах).

Торасемид назначают внутрь и внутривенно. Длительность действия 12—24 ч.

Этакриновая кислота (урегит) сходна с фуросемидом по действию и эффективности. Действует несколько продолжительнее (при приеме внутрь 6—8 ч). В большей степени нарушает слух; обладает раздражающими свойствами.

18.2. Калийсберегающие диуретики Препараты этой группы амилорид, триамтерен, спиронолактон действуют в конечной части дистальных канальцев и в корковом отделе собирательных трубок. Нарушают реабсорбцию ионов Na+; амилорид и триамтерен действуют непосредственно на натриевые каналы; спиронолактон блокирует альдостероновые рецепторы и таким образом нарушает действие альдостерона. При этом нарушается реабсорбция Na+ в этом отделе канальцев и уменьшается секреция ионов К+ и Mg2+.

Таким образом, препараты этой группы увеличивают выведение из организма Na+ и задерживают выведение К+ и Mg2+.

Амилорид и триамтерен — слабые диуретики; назначают внутрь; амилорид действует 24 ч, триамтерен 12 ч. Применяют в комбинациях с диуретиками, которые способствуют выведению К+ и Mg2+ из организма (тиазиды, тиазидоподобные диуретики, петлевые диуретики).

Побочные эффекты: тошнота, головная боль, гиперкалиемия, гипермагниемия, брадикардия, парестезии, судороги ног.

Спиронолактон (верошпирон, альдактон) препятствует действию альдостерона и таким образом увеличивает выведение Na+ и задерживает выведение К+; уменьшается также экскреция Mg2+.

Спиронолактон диуретик умеренной эффективности. Величина диуретического эффекта повышается при повышении уровня альдостерона. В организме спиронолактон превращается в активный метаболит канренон, t1/2 которого 18—24 ч. Диуретический эффект спиронолактона развивается в течение 2—3 дней и сохраняется 2—3 дня после прекращения лечения.

Показания к применению: первичный гиперальдостеронизм, отеки, артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность, а также в качестве корректора диуретиков, которые вызывают гипокалиемию и гипомагниемию.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 31 |




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.