WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 31 |

ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ЦЕНТР ПОСТДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Ю. Т. Цуканов

ХИРУРГИЧЕСКИЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Избранные лекции)

Омск 2000

ББК 54.5

Х50

УДК 617089(075.8)

ISBN № 587367096Х

Рецензенты

К.К. Козлов зав. кафедрой общей хирургии Омской медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор.

А.И. Мосунов зав. кафедрой хирургии факультета усовершенствования врачей Новосибирского медицинского института, доктор медицинских наук, профессор.

В.Н. Харитонов главный хирург главного управления здравоохранения Омской области, кандидат медицинских наук.

В основу учебнометодического пособия положены лекции по хирургическим болезням, читаемые автором врачамхирургам в циклах постдимпломного обучения. Они включают в себя болезни, наиболее часто встречающиеся в практической работе, а также малоизвестную патологию. В нем приведены классические данные и результаты исследований в области хирургии последнего десятилетия. Особое внимание уделено практической направленности представленного материала для каждодневного применения в хирургическом врачевании.

Предназначен для врачейхирургов, клинических ординаторов, интернов, студентов старших курсов.

© Омская областная типография Моей жене НАТАЛЬЕ ИВАНОВНЕ посвящается этот труд, создание которого было бы невозможно без ее многолетней заботливой и терпеливой поддержки.

ПРЕДИСЛОВИЕ Важнейшим инструментом хирурга является интеллект наблюдающего и думающего врача, связывающего действия с логикой и опирающегося на многовековой опыт. Для подготовки зрелого специалиста требуется много времени и усилий. В этом процессе важное место занимает полноценное информационное обеспечение.

Идея пособия, в котором концентрированно были бы представлены и современные, и классические лечебнотактические варианты, возникла на определенном этапе моей двухдесятилетней лечебнопедагогической деятельности, когда сформировался программный набор лекций для студентов, и стала актуальной задача эффективности усвоения знаний. Возглавив хирургическую клинику, я должен был ежедневно и многократно находить конкретные диагностические и тактические решения, обучая своих коллег и обучаясь сам. Это еще более показало необходимость четкой организации материала. Стимул для продолжения работы был получен, когда клиника встала перед задачей организовать постдипломное образование врачейхирургов задачей трудной и ответственной. Лекции были дополнены, переработаны с учетом новых данных и привлекли внимание хирургической общественности.

В представленных лекциях я старался сочетать основы, к сожалению, нередко забываемой хирургической классики и быстро развивающихся хирургических и парахирургических технологий, преломляя их через призму своей четвертьвековой хирургической практики. Надеюсь, что данный труд окажется полезным моим коллегам по профессии и жизни хирургии.

Лекция КЛИНИЧЕСКИЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Клинический метод был, есть и будет базовым в европейской медицинской системе. Его центр ВРАЧ, его интеллект, его профессиональная и житейская мудрость. ОН САМ является постоянно совершенствующимся медицинским инструментом.

Основу клинического метода составляет сбор анамнеза. Это профессиональный врачебный опрос, ведущийся по специальной методике с определенной конечной медицинской целью (А. В. Древаль, 1994).

Ценность клинического метода:

гибкое и приоритетное обеспечение процесса постановки рабочего диагноза;

практически единственный источник информации о развитии болезни;

высокая надежность получаемой информации (примат над информацией параклинических методов);

всегда под рукой;

уникальная дешевизна;

деонтологическое обеспечение лечебного процесса: а) завоевание доверия пациента и его родственников, б) создание психологического портрета пациента, в) субъективный мониторинг эффективности лечения.

Недостатки:

субъективизм и отсутствие независимой от врача регистрации (в условиях роста всеобщего недоверия друг другу это недостаток);



необходимость длительного тренинга и хорошего интеллекта (достоверность получаемой информации пропорциональна величине практики и на какомто ее этапе становится уникальной).

Правила поведения врача при клиническом обследовании:

называть больного по имени (отчеству);

не быть моралистом для больного;

искренне сочувствовать нездоровью пациента;

создать обстановку, слушать со вниманием, не торопясь;

управлять беседой, не использовать медицинских терминов;

не выглядеть “странным”, скорее немного консервативным.

Целью первичного клинического обследования построение максимально возможного числа рабочих диагнозов в короткое время как ключа к индивидуализированному дообследованию и выбору тактики лечения.

Диагностика это сложный интеллектуальный процесс. Возможны два варианта диагноза: прямой и дифференциальный. Прямая диагностика удается редко и тогда, когда выявляется патогномоничный симптом или типичная совокупность признаков. Много чаще приходится идти по пути дифференциальной диагностики, когда параллельно или последовательно анализируются ряд диагностических гипотез.

Алгоритм диагностического процесса:

определение абсолютно достоверного синдрома или симптома;

составление списка заболеваний с данным синдромом;

последовательный анализ возможности каждого из заболевания;

установление вероятного диагноза или следующей исследовательской программы.

Роль диагностических гипотез (рабочих диагнозов) исключительно важна, так как диагностировать можно ТОЛЬКО ТО, что подозреваешь. Современная диагностическая база, коммуникационные возможности позволяют подтвердить или отвергнуть ЛЮБОЙ диагноз, родившийся в голове врача (принципиально важно, чтобы он появился). В этом процессе неоспорим несомненный приоритет клинических методов, которые преимущественно обеспечивают рождение диагностической мысли.

Как сегодня современны и свежи слова великого С. П. Боткина: “Врач должен всячески упражнять и развивать в себе способность логического размышления, эту медицинскую гимнастику ума. Врач не должен допускать, чтобы в нем незаметно атрофировались божественные дары острой зрительной памяти, практической наблюдательности и тонкого анализа, пытаясь гордиев узел сложных защитных явлений рассечь одним ударом какимлибо новейшим приемом в лаборатории или рентгеновском кабинете”.

Феноменальные возможности клинициста в сути своей состоят в умении детализировать нюансы симптомов и, прежде всего, симптома боли центрального симптома в лечебной медицине и в ургентной хирургии живота, в частности. ”Тысячу раз был прав старина Шерлок Холмс, с гордостью заявлявший, что в его профессии нет ничего важнее пустяков”. Мелкая деталь может раскрыть всю картину, как в детективном жанре, так и в медицинской практике, где также осуществляется поиск преступника. Только этот преступник болезнь.

Сколько чудесных исцелений было достигнуто в медицине благодаря профессиональному применению такого гениального по простоте и эффективности клинического инструмента, как РАССПРОС! “В продолжение 35 лет аудитория слушала, поучалась и наслаждалась гармонией такого расспроса. Этот расспрос являлся главным ключом всей медицинской деятельности покойного Захарьина. Это составляло гордость и оригинальность терапевтической школы Московского университета” (В. Ф. Снегирев). И до сих пор этот метод в сочетании с наблюдательным глазом и нежной рукой являются без преувеличения самыми совершенными и самыми надежными врачебными инструментами.

БОЛЬ.

1. Характер боли.

Абдоминальные боли могут быть висцеральными (тупые, диффузные, плохо локализуются) и соматическими (острые, постоянные, легко локализуются).

Колики (спастическая боль) реакция трубчатого органа на препятствие (например, камень в пузырном протоке или мочеточника, ущемление тонкой кишки). Остро возникают (внезапно), быстро приобретают чрезвычайно резкий, невыносимый характер и могут быстро исчезать (может быть спазм червеобразного отростка). Уменьшаются после применения тепла и антиспастических средств. Поведение больного при этом характеризуется возбуждением и беспокойством. Приступообразный характер болей обусловлен напряженной перистальтикой.





Боли от растяжения полых органов (дистензионные): ноющие, тянущие, распирающие, давящие и часто не имеют четкой локализации, например, при парезе кишечника.

Боли в виде жжения наблюдаются при процессе в слизистых.

Переход висцеральной боли в соматическую говорит о переходе воспаления с внутренних органов на париетальную брюшину.

Соматические боли отличаются четкой локализацией. Сотрясения тела усиливают ее. Внезапнейшая интенсивная боль ожог здоровой брюшины при прободении.

Постепенно разворачивающаяся в пространстве боль, остающаяся постоянной, говорит о распространении воспалительного процесса per contituitatum. При деструкции и гибели нервных окончаний боли могут ослабевать, но прогрессирование перифокального процесса вызывает следующую волну усиления болей. При злокачественной онкологии развертывание болей в пространстве происходит в течение длительного времени.

2. Локализация боли, её перемещение, степень концентрации в ощущении и при пальпации.

Локализация болей не всегда соответствует расположению пораженного органа. Только соматические боли дают точную локализацию.

Важен феномен перемещения болей из верхнего этажа брюшной полости в правую подвздошную область. При прободной язве начало болей острое (“удар кинжалом”) с последующим снижением интенсивности болей. При аппендиците начало неопределенное, неясное часто как чувство давления с последующим увеличением интенсивности при локализации в правой подвздошной области. При холецистите (непременно деструктивном) причиной перемещения болей является, как и при прободной язве, передвижение экссудата по правому фланку. В зависимости от того, возникло ли прободение желчного пузыря или нет, начало болей будет острое или постепенное, но обязательно отчетливое.

Миграция боли при поворачивании в положении пациента лежа обуславливается мезаденитом.

Расширение болевой зоны во времени свидетельствует о распространении процесса островоспалительного (при часовой динамике) или онкологического (при недельномесячной динамике).

3. Иррадиация боли, основанная на анатомическом строении нервной системы, отличается стабильностью. Варианты иррадиаций:

по диафрагмальным нервам (при процессе в подпеченочном или поддиафрагмальном пространстве, не обязательно за счет холецистита);

в спину и опоясывающего характера (при забрюшинной верхнеэтажной локализации процесса: в дуоденум, в панкреас), в паховую область и яички (при болезнях почек и мочеточников);

в левую половину грудной клетки при поражении селезеночного угла и нисходящего отдела толстой кишки.

Иррадиация может указывать на локализацию поражения органа. Так, процесс в головке pancreas дает правостороннюю иррадиацию в поясницу, подреберье, правое плечо, лопатку. Поражение хвоста левостороннюю: в левую лопатку, левый ребернопозвоночный угол.

Процесс в нижней части пищевода и кардиальном отделе желудка иррадиирует в шею, челюсть или плечо.

4. Интенсивность, эмоциональная окраска (ноющие, давящие, шоковые и др.) и реакция пациента на боль.

Шоковая (морфинная) характерна для острой ишемии различной локализации, при панкреонекрозе.

Тупая пульсирующая это острое воспаление внутри органа с нерастягивающейся капсулой или фасцией.

Боли могут быть в виде чувства давления, неудобства, дискомфорта висцеральные.

Подробное красочное и скорее театральное описание больным болей больше говорит об отсутствии серьезных причин.

5. Начало болей (внезапное, острое, постепенное) мы считаем одной из ключевых характеристик, так как сравнительная острота их начала при заболеваниях различна.

Внезапная боль среди полного здоровья, по мнению старых хирургов, свидетельствует об острых хирургических заболеваниях (перфорация органа в брюшинную полость, заворот полого органа с прекращением кровотока, колика).

6. Динамика от начала болезни (нарастание, уменьшение, волнообразное и др.). Требует точной детализации во времени и сопутствующих обстоятельствах. Предоставляет уникальную информацию о течении, первичном и вторичных поражениях, путях развития.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 31 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.