WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |

Министерство здравоохранения РФ

Смоленская государственная медицинская академия

Хронический панкреатит: современное состояние проблемы

Учебнометодическое пособие

Для студентов 45 курсов лечебного фта

Кафедра факультетской терапии

Подготовлено

Борсуковым Алексеем Васильевичем

Смоленск 2004 года

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Хронический панкреатит (ХП), помнению ряда авторов, это гетерогенное, преимущественно воспалительное, заболевание поджелудочной железы (ПЖ), характеризующееся структурными изменениями ткани железы (которые сохраняются и, в ряде случаев, прогрессируют даже после прекращения действия этиологического фактора), проявляющееся постепенным развитием экзо и эндогенной недостаточности.

Морфологически панкреатит представлен очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными или деструктивными изменениями экзокринной ткани ПЖ, атрофией ее железистых элементов и замещением их соединительной тканью;

изменениями в протоковой системе с нередким образованием псевдокист и кальцификатов. * Следует указать, что до настоящего времени как среди хирургов, так и среди интернистов нет общепринятого подхода к дефинициям и к трактовке патогенетической взаимосвязи острого и обострений хронического панкреатитов. Большинством исследователей принимается, что отличительной особенностью хронического панкреатита является именно сохранение и даже прогрессирование морфологических и функциональных изменений поджелудочной железы при устранении действия этиологического фактора.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ Частота встречаемости хронического панкреатита, по данным многочисленных исследований, варьирует в широких пределах Это зависит от разных факторов: национальных особенностей, включая диетические; возрастного спектра популяции (с увеличением возраста увеличивается частота заболеваемости ХП), и т.д.

В среднем, частота выявления ХП составляет 0 20 6% (на аутопсии от 0,04 до 5%). В США и Дании ХП панкреатит регистрируется в 3,510 случаях на 100000 всех госпита­лизированных. Среди гастроэнтерологических заболеваний доля панкреатита составляет 59%. ЭТИОЛОГИЯ И ЭЛЕМЕНТЫ ПАТОГЕНЕЗА • Алкоголь является лидирующим этиологическим фактором ХП в развитых странах, являясь причиной от 38 до 95% всех панкреатитов (в том числе хронических 2550%). Считается, что алкоголь и его метаболиты могут непосредственно повреждать ткань поджелудочной железы; кроме того, этанол вызывает выделение панкреатического сока, перенасыщенного белкомлитостатином, с последующим осаждением последнего в протоках в виде мелких белковых конкрементов (пробок), нарушающих отток секрета. У интенсивно пьющих на вскрытии панкреатит выявляется в 4550%. В развитых странах при длительном (618 лет) приеме алкоголя в дозе более 150 мг/сут хронический панкреатит развивается в 6070%. При ежедневном употреблении алкоголя в дозе, более 20 граммов чистого спирта/сутки алкогольный панкреатит возникает у мужчин через 18 лет, у женщин через 11. Ввиду чрезвычайного разнообразия индивидуальной «чувствительности» поджелудочной железы к алкоголю многими исследователями оставлены попытки определения «безопасных» и «минимальных» доз этанола.

• Желчнокаменная болезнь является причиной 2540% панкреатитов (так называемых холепанкреатитов, или билиарнозависимых ХП). Для понимания патогенеза этого варианта ХП с определенными допущениями принимается теория «общего протока» Ор\е (1901), согласно которой мелкие камни могут нарушать отток панкреатического секрета и приводить к аутовоспалению под­желудочной железы. В иностранной литературе ЖКБ в основном рассматривается как этиологический фактор острых панкреатитов • Идиопатический, неизвестной природы, панкреатит составляет не менее 1040% всех ХП. Обычно данный вид выделяется методом исключения других возможных причин панкреатита Выделяют ювенильный вариант, развивающийся в 1520 лет, протекающий с выраженным болевым синдромом, экзокринной недостаточностью и сахарным диабетом, и старческий после 60 лет. При последнем часто наблюдается кальцификация, сахарный диабет, стеаторея, тогда как болевой синдром нехарактерен. В данную группу при несвоевременной диагностике автоматически «зачисляются» все нижеописанные этиологические варианты ХП.



Более редкие причины ХП. ^.

• Тропический панкреатит. Это Относительно нередкий вариант ХП в странах тропического пояса. Считается, что возникает изза недостатка белков, микроэлементовантиоксидантов (медь, цинк, селен) и приеме некоторых токсических веществ (например, маниока, содержащая цианогены). В последнее время обсуждается генетическая природа заболевания.

• Патология сфинктера Одди (стриктуры, оддит и т.д.). Патогенез идентичен таковому при ЖКБ.

• Лекарства (среди «агрессивных» препаратов выделяют азатиоприн, гипотиазид, фурасемид, тетрациклин, сульфасалазин, эстрогены, парацетамол, цисплатин, сульфаниламиды, кортикостероиды, метронидазол, НПВП) • Гиперлипидемия (в основном гипертриглицеридемия 1 и 5, редко 3 и 4 типы дислипидемии по классификации Фредриксена). Считается, что при высоком уровне триглицеридов (более 500 мг/ дл, или 5,6 ммоль/л) их взаимодействие с липазой ПЖ приводит к образованию большого количества свободных жирных кислот, поражающих поджелудочную железу. Это проявляется приступами острого панкреатита с возможной хронизацией.

• Наследственность. Этот редкий вид ХП (обычно кальцифицирующего), проявляется приступами острого панкреатита с последующей хронизацией, наследуется по аутосомнодоминантному типу с неполной пенетрацией. Нередко сочетается с гипераминоацидурией. Патогенез не изучен.

• Наследственные заболевания (муковисцидоз, гемохроматоз, недостаточность а,антитрипсина, синдром Швахмана и т д.) • Врожденные аномалии поджелудочной железы: кистозный фиброз ПЖ, удвоенная поджелудочная железа (она наблюдается у 5 7% населения).

• Ишемия. Может наблюдаться у лиц с резко выраженным атеросклеротическим поражением аорты и ее ветвей • Панкреатит, вторично развивающийся после (на фоне) других заболеваний и состояний при язвенной болезни (пенетрация язвы в железу), при вирусных гепатитах 6 и С, после инфекционного паротита (в связи с родством амилазпродуцирующих клеток поджелудочной и околоушных желез), после операций, травм ПЖ, после ЭРПХГ, на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани (во многом патогенез схож с ишемическим панкреатитом) и т.д.

• Гиперкальциемия (у 12% с кальцифицирующим панкреатитом обнаруживают гиперпаратиреоз). Патогенез связан со способностью кальция косвенно стимулировать секрецию панкреатических ферментов.

• Курение (в последнее время предлагаемый возможный этиологический фактор ХП).

Патогенез панкреатита Основная функция ацинарных клеток ПЖ: 1) синтез предшественников пищеварительных ферментов или зимогенов в эндоплазматическом ретикулуме (трипсиногена, химотрипсиногена, проэластазы, прокарбоксипептидазы А и В, фосфолипазы А2);

2) сохранение их в неактивном виде (проферментов) в секреторных гранулах и высвобождение посредством экзоцитоза в межклеточное пространство.

3) пассаж проферментов в составе сока ПЖ в просвет двенадцатиперстной кишки (ДПК).

Основной механизм защиты от протеолиза состоит в синтезе и перемещении неактивных форм ферментов внутриклеточно и ингибировании протеаз a1антитрипсинами и a2макроглобулинами, которые содержатся в межклеточном пространстве и в системном кровотоке;

Основные ферменты ПЖ.

Трипсиноген,основной пищеварительный профермент, содержится в составе сока ПЖ в двух изоформах трипсиноген1 и трипсиноген2, соотношение которых у здоровых людей составляет 4:1 соответственно. В просвете ДПК происходит конверсия трипсиногена в трипсин под действием энтерокиназы, в ходе которой трипсиноген теряет концевой пептид трипсин активный пептид (ТАП). Трипсин ключевой фермент, под действием которого быстро активируются все остальные проферменты, включая и трипсиноген.

Первая фаза воспаления ПЖ.

Состоит в действии этиологических факторов, причем, механизмы, объясняющие их связь с непосредственным развитием повреждения ПЖ, до сих пор неизвестны. В клинической практике установлена коррелятивная связь между временем обструкции (например конкрементами) общего желчного протока и тяжестью ХП. При экспериментальном панкреатите (П)перевязка общего желчного протока уже в первые часы по данным гистологического исследования обнаружены очаги некроза в железе. Кроме того, установлен факт активации в ацинарной клетке трипсиногена лизосомальными гидролазами (катепсином В), что является основной из причин внутриклеточного поражения при П. В результате взаимодействия пищеварительных и лизосомальных ферментов происходит разрушение клеток ПЖ. В дальнейшем ферменты поступают в межклеточное пространство ПЖ, забрюшинное и в брюшную полость или системный кроваток, где они разрушают ткани в результате липолиза, протеолиза и локального самопереваривания ткани.





Вторая фаза В прогнозе П наибольшее значение имеет индивидуальный характер общей иммуннореактивности при воспалительном ответе в ПЖ, а именно, баланс между про и противовоспалительными цитокинами, что весьма важно для назначения адекватной противовоспалительной терапии.

Фактически, патогенез П и его осложнений идентичен таким состояниям, как сепсис, политравма, реперфузия ишемических тканей и ожоги, когда в развитие вышеуказанных состояний вовлекаются не пищеварительные ферменты ПЖ, а каскад провоспалительных цитокинов вслед за повреждением ацинарных клеток.

Ограниченное воспаление в ПЖ это начальный физиологический защитный ответ, потеря контроля над которым приводит к поликлональной активации клеток иммунной системы и выбросу медиаторов воспаления,что в свою очередь сопровождается развитием полиорганная дисфункция в виде легочной, почечной, печеночной недостаточности, шока.

Таким образом, развитие осложненных форм панкреатита начинается от локального некроза и воспаления ПЖ с последующим формированием псевдокисти абсцессов КЛАССИФИКАЦИИ Единой общепринятой классификации ХП нет. Ранее широкую известность получила довольно удобная в клинической работе классификация А.С. Логинова (1980). В последнее время нередко используется (особенно в научной литературе) международная МарсельскоРимская классификация. Однако необходимость изучения морфологии ПЖ ограничивает ее широкое использование. Как своеобразный компромисс, предложена классификация Хазанова А.И., в которой делается попытка приблизиться к суждению о морфологическом типе ХП по данным лучевых методов исследования (УЗИ и КТ). В иностранной литературе для схожих целей используется Кембриджская классификация. Этиологическую классификацию Т1САК0 см. в разделе «Приложения».

По клиническому проявлению (по А.С. Логинову. 1980):

1. Рецидивирующий ХП (периоды рецидивов с резкими болями сменяются периодами ремиссии).

2. Болевой ХП (с постоянным болевым синдромом).

3. Псевдоопухолевой или псевдотуморозный ХП (проявля­ющийся механической желтухой).

4. Латентный, или безболевой (манифестирует внешнесекреторной, реже внутрисекреторной недостаточностью).

5. Склерозирующий ХП (обычно исход других форм, проявляется выраженной недостаточностью ПЖ).

МарсельскоРимская международная классификация (198789):

1. Хронический кальцифицирующий ХП. Характеризуется образованием белковых пробок или камней в протоках поджелудочной железы. Встречается в 4995%, имеет два подварианта с твердыми правильными кристаллами, обычно связанный с алкоголизмом и нарушением питания, и мягкими рентгеннегативными камнями обычно при наследственном ХП.

2. Хронический обструктивный ХП (выявляется обструкция панкреатического протока или фатерова соска камнем, опухолью, при стриктуре соска и т.д.).

3. Хронический фиброзноиндуративный, или воспалительный ХП. Гистологически характеризуется наличием мононуклеарноклеточной инфильтрации и сопутствующим фиброзом паренхимы поджелудочной железы.

4. Хронические кисты и псевдокисты ПЖ (кистозный ХП).

Клиническая классификация, поданным КТ и УЗИ (ХазановЛИ. и соавт. 1997)**:

1. интерстициальный ХП 2. паренхиматозный ХП 3. фиброзносклеротический ХП 4. гиперпластический ХП 5. кистозный ХП • Характеристика основных форм ХП (по классификации Хазанова А.И. и соавт, 1997):

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.