WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 13 |

Фонд «Регион»

Донецкая областная организация общества «Знание»

Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького

ТУБЕРКУЛЕЗ НА РУБЕЖЕ

ТЫСЯЧЕЛЕТИЙ

г. Донецк1999

УДК: 616002.5

Туберкулез на рубеже тысячелетий.

Авторы: заведующий кафедрой фтизиатрии и пульмонологии ДонГМУ, доктор медицинских наук, профессор Б.В.Норейко.

доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии ДонГМУ, кандидат медицинских наук С.М.Лепшина.

кандидат медицинских наук С.Б.Норейко врачпульмонолог.

Рецензент: заведующий кафедрой госпитальной терапии ДонГМУ, профессор В.М.Березов.

В монографии впервые дано описание новых вариантов течения туберкулеза: Lмикобактериоза и ревертантного туберкулеза. Сложный патогенез ревертантного туберкулеза систематизирован в синдромы: интоксикационный, эритроцитопенический, бронхообструктивный и синдром острого расплавления легких. Проведено обоснование патогенетической терапии ревертантного туберкулеза.

ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений Предисловие Глава I. Динамика заболеваемости и смертности от туберкулеза населения Донецкой области за последние 20 лет Раздел 1. Заболеваемость туберкулезом в Украине в условиях эпидемии Раздел 2. Динамика смертности от туберкулеза в Украине за последние 20 лет. Глава II. Атипичный туберкулез Глава III. Lмикобактериоз Глава IV. Ревертантный туберкулез Раздел 1.Новые формы туберкулеза в эру антибактериальной терапии. Раздел 2. Ревертантный туберкулез. Резюме СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ДУ – диспансерный учет МБТ – микобактерии туберкулеза АБП – антибактериальные препараты ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения УНПО – учебнонаучнопроизводственное объединение ПОЛ – перекисное окисление липидов АФК – активные формы кислорода ВВЕДЕНИЕ Эпидемия туберкулеза, начавшаяся в 1993 году, продолжает развиваться [21]. В настоящее время по данным ВОЗ наблюдается самая большая за всю историю человечества пандемия туберкулеза, пик которой ожидают в первом десятилетии ХХI века. В 1995 году в мире выявлено 9 млн. больных активными формами туберкулеза, большая часть которых (75%) находится в трудоспособном возрасте. Более 30% населения планеты инфицированы микобактериями туберкулеза (МБТ) [21]. Пораженность пятнадцатилетних подростков в Харьковской области находится в интервале от 32,1±0,8% до 66,8±1,8% [12], в то время как критерием ликвидации туберкулеза, как массового заболевания, является уровень инфицированности детей в возрасте до 14 лет менее 1% [16]. Заболеваемость в Украине в 1996 году превысила уровень 1995 года и составила 45,8 на 100 000 населения. От туберкулеза в настоящее время умирает больше больных, чем от СПИДа и всех инфекционных заболеваний вместе взятых [13].

Заболеваемость туберкулезом в очагах инфекции уже в 1994 году составила в среднем 540,9 на 100 000 контактирующих лиц. Среди подростков и детей из бациллярного окружения заболеваемость на 100 000 была 752,4 и 592,2 случаев, соответственно [15]. Заболеваемость в Западной Сибири за 5 лет увеличилась в 2 раза и в 1995 году составила в среднем 83,5 на 100 000 населения [6]. Заболеваемость и смертность среди заключенных превышает в 34 раза эти показатели в целом по региону. В 1995 году заболеваемость туберкулезом в “Специальных контингентах”, составила 3476, а смертность – 756,3 на 100 000 лиц. Удельный вес больных активными формами туберкулеза, прибывших из исправительнотрудовых учреждений в Западной Сибири в 1995 году, составил 31,5%, а в Алтайском крае – 43,1% [6]. Проблема туберкулеза в спецконтингентах является актуальной и для Украины, в частности для Донецкой области, о чем свидетельствует “Программа противотуберкулезных мероприятий в местах предварительного заключения и учреждениях исполнения наказаний на 19972000 гг.”, принятая МВД Украины 23.09.97г.

Эпидемиологическая ситуация в Донецкой области во многом напоминает тенденции, сложившиеся в целом на Украине. Планомерная работа кафедры фтизиатрии и пульмонологии ДонГМУ совместно с органами здравоохранения в рамках УНПО “Фтизиатр Донбасса”, начиная с 1985 года, позволила вывести Донецкий регион к 19901991 гг. в число передовых в Украине.



Так, в 1990 г. заболеваемость туберкулезом на 100 000 жителей Донбасса составила всего 25, смертность – 11,1, эффективность лечения с заживлением полостей распада, прекращением бактериовыделения и полной трудовой реабилитацией – 82% в среднем по области. Но уже в 1992 г выявлена тенденция роста заболеваемости (30) и смертности (13,3) на фоне снижения эффективности лечения деструктивных форм туберкулеза ( 77% ).

В 1997 г. заболеваемость повысилась до 56,6 на 100000 населения, а эффективность лечения снизилась до 58,8%. Всего умерло в 1997г. 1219 человек, при 592 умерших в 1990г. В структуре заболеваемости достоверно увеличился удельный вес больных деструктивными формами туберкулеза, особенно в городах с высокой концентрацией угольной, металлургической и химической промышленности. В Шахтерске он составил 100%, в Краматорске – 59%, Ясиноватой – 53%. В целом заболеваемость активными формами туберкулеза за последние 56 лет увеличилась в 2 раза, смертность – в 3 раза, эффективность лечения деструктивных форм снизилась на 13,2%. Темпы ухудшения эпидситуации набирают силу и требуют неотложных мер. Эффективное противодействие силам, движущим эпидемию, может быть организованно только в том случае, если причины ее развития будут осознаны и проанализированы до конца.

О том, что туберкулез – социальное заболевание известно давно. Значение экономического фактора иллюстрирует ситуация в НьюЙорке: с уменьшением финансирования фтизиатрической службы с 40 млн. долл. в 1968 г. до 4 млн. в 1988 г. произошло 2х кратное увеличение заболеваемости и смертности. Полное излечение от туберкулеза стало достигаться только в 11% случаев. После возвращения бюджета к исходному уровню (40 млн. долл.) заболеваемость уменьшилась на 15% за 2 года [7]. Резкое падение материальной обеспеченности и социальной защищенности населения Украины выдвигает экономические условия в число первостепенных.

Успехи фтизиатрической службы в недавнем прошлом в известной мере были связанны с хорошо налаженной системой организационнометодических мероприятий, проводившихся на государственном уровне [7]. Методика централизованного контроля и управления отступила перед автономией городов и районов. В этих условиях целесообразно перейти от экстенсивных методов профилактики, выявления и лечения к интенсивным, как более эффективным и экономически выгодным [3]. Это означает отказ от сплошных профосмотров на туберкулез и проведение систематической диспансеризации реальных групп риска развития туберкулеза, дифференцированный подход к назначению противорецидивной и профилактической химиотерапии, использованию антибактериальных препаратов по абсолютным и прямым показаниям. Целесообразность профилактической химиотерапии в настоящее время пересматривается. Эксперты США, работающие в специализированных фтизиопульмонологических госпиталях, не рекомендуют превентивную химиотерапию лицам из бациллярного окружения даже при наличии других факторов риска, но отрицательно реагирующим на внутрикожное введение туберкулина [19]. Однако, у людей инфицированных (с размером папулы при пробе Манту от 15 мм. и более), находящихся в контакте с больными, выделяющими МБТ, устойчивые к антибактериальным препаратам, показания для проведения профилактической химиотерапии не вызывает сомнений [18].

Не отрицая значения социальноэкономических, организационных и противоэпидемических мероприятий, большинство ученых США, Всемирной организации здравоохранения и отечественных авторов утверждают, что радикальные результаты борьбы с туберкулезом зависят от успехов в решении фундаментальных проблем фтизиатрии, связанных с резистентностью МБТ к антибактериальным препаратам (АБП), появлением сверхсильных штаммов МБТ, развитием у больных туберкулезом иммунодефицитных состояний и сочетанием туберкулезной инфекции со СПИДом [7].

Заболеваемость туберкулезом среди ВИЧинфицированных в 5 раз превышает среднюю заболеваемость в Украине. В связи с этим ВИЧинфицированные должны составлять особую группу риска в составе контингентов диспансерного учета и получать интенсивное лечение уже при подозрении на туберкулез [14].





К числу внешних причин развития эпидемии следует отнести неэффективность специфической профилактики туберкулеза. Данные крупного комплексного эпидемиологического и клинического исследования – 1 млн 200 тыс. детей Московской области с 1987 по 1992 гг., убедительно свидетельствуют о биологической, эпидемиологической и организационной нецелесообразности сохранения действующей системы ревакцинации БЦЖ [1]. По мнению Молдавских ученых [11] среди причин риска развития туберкулеза наименее значимыми оказались факторы, связанные с вакцинацией БЦЖ. В условиях Донбасса, все большее значение в числе причин развития заболевания и неэффективности лечения, приобретают профессиональные [8], экологические факторы [17], сопутствующие заболевания легких и других жизненно важных органов, хронический алкоголизм и наркомания, неудолетворительные социальнобытовые условия жизни во все возрастающих по численности группах населения. Число излеченных от туберкулеза (1222 чел.) в 1997г. впервые сравнялось с общим количеством умерших (1219 чел.), что позволяет оценить эффективность противотуберкулезных мероприятий в настоящее время как нулевой вариант.

Не отрицая большого значения традиционных факторов риска развития и прогрессирования туберкулеза, справедливо заметить, что не они определяют истинное лицо пандемии туберкулеза нашего времени. Основная причина ухудшения эпидситуации заключается в изменении биологических свойств бактерий [20]. Из казуистического феномена, не имевшего практического значения в начале эры антибиотиков, устойчивость МБТ к АБП стала встречаться у подавляющего числа больных [2,6,13,14,18,20]. Наиболее мрачный аспект этой проблемы заключается в том, что устойчивость МБТ к АБП сопровождается одновременно развитием резистентности МБТ к иммунной системе больного. Это объясняется универсальным характером базисных механизмов устойчивости МБТ и общностью антигенной структуры МБТ и тканей организма человека [4]. Поэтому у больных, выделяющих лекарственно устойчивые штаммы МБТ, заболевание протекает как на фоне СПИДа или вторичного иммунодефицита, даже в случаях удовлетворительного состояния иммунной системы. Полирезистентность МБТ является тяжелой расплатой за успехи антибактериальной терапии туберкулеза, которые наблюдались в течение первых 3040 лет эры антибиотиков. К 19901992 гг. в большинстве стран наступил предел возможностей антибактериальной терапии, и мир, опиравшийся в борьбе с туберкулезом в основном на утопическую идею Эрлиха о большой стерилизующей терапии, покатился в бездну пандемии туберкулеза. Несмотря на это, ученые ВОЗ, продолжая идти прежним курсом, предлагают интенсифицировать антибактериальную терапию за счет дополнительного назначения противотуберкулезных химиопрепаратов, к которым устойчивость МБТ еще не возникла. Не отрицая целесообразности дальнейшего совершенствования АБТ, мы видим дополнительные пути выхода из сложившейся ситуации. Моральное право формулировать собственную концепцию в дополнение к генеральной стратегии борьбы с туберкулезом нам дают результаты всестороннего изучения атипичных форм туберкулеза, завершенные разработкой 2 новых вариантов клинического течения атипичного туберклеза: так называемого ревертантного туберкулеза и Lмикобактериоза. Описанные нами формы атипичного туберкулеза приняты II съездом фтизиатров и пульмонологов Украины (2023.10.98, г.Киев) и включены в состав новой классификации туберкулеза. Изучаемая нами проблема атипичного туберкулеза признана центральной в современной фтизиопульмонологии. Приоритет закреплен нашими докладами на сессии АМН Украины 1 декабря 1997 года, на II съезде фтизиатров и пульмонологов Украины 2023.10.98, на заседании ученого совета ДонГМУ 11.03.99 и научной сессии Украинского НИИ ФиП АМНУ 13.04.99.

Следует заметить, что туберкулез с типичным течением не представляет трудностей в диагностике и лечении. К сожалению, удельный вес классических форм туберкулеза в общей структуре заболеваемости не превышает 30% и продолжает сокращаться. Поэтому именно атипичный туберкулез, вызываемый полирезистентными формами МБТ, представляет центральное звено пандемии туберкулеза.

Нами разработана высокоинформативная методика комплексной диагностики атипичного туберкулеза и предложена классификация Lмикобактериоза и ревертантного туберкулеза [9,10,].

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 13 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.