WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 16 |

Диагностика острых заболеваний органов брюшной

полости, требующие неотложные хирургические

вмешательства

Судьба больного с острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости нередко находится в руках врачей поликлинического звена, способности которых в диагностике обусловливают своевременное принятие должных мер. Трудности неотложной диагностики острых заболеваний в амбулаторных условиях связаны срочностью и, часто, невозможностью проведения полноценного обследования, которое должно быть строго систематичным и проводиться по единому плану. В процессе диагностики, как подчеркивается практически во всех руководствах, необходимо анализировать данные анамнеза, объективного и лабораторного исследовании.

Основным условием успешной диагностики является хорошие знания симптоматологии заболевании, наблюдательность и умение пользоваться методами объективного исследования. Для этого нужно помнить следующее:

каждый объективный симптом должен быть правильно воспринят и выявлен с максимальной ясностью.

нужно помнить о весьма относительном значении симптомов. Симптом не болезнь, а только одно из его проявлений. Для каждой болезни характерен не отдельный симптом, а определенная закономерная их связь.

надо бъяснить себе происхождение каждого результата объективного исследования.

При диагностике в амбулаторных условиях острых заболеваний целесообразно придерживаться следующих положений:

в каждом случае внезапного заболевания необходимо постараться поставить точный диагноз как можно раньше.

если это невозможно, показана срочная госпитализация.

Острые заболевания органов брюшной полости / " Острый живот" в практике амбулаторного хирурга./ Клинический опыт на протяжении многих лет давно уже доказал, что от своевременности диагностики и оперативного вмешательства при хирургических заболеваниях органов брюшной полости зависит прогноз. Многочисленные острые воспалительные процессы не только органов брюшной, но и грудной полостей дает симптомокомплекс, который объединяется под названием "Острый живот". Это понятие должно мобилизовать врача и заставить его принимать максимум усилий в течении короткого времени для уточнения диагноза и, при показаниях, обеспечить экстренную госпитализацию больного.

Наиболее частыми причинами "острого живота" являются перитонит, внутрибрюшное кровотечение и нарушение проходимости желудочнокишечного тракта. Клиника этого симптомокомплекса складывается из ряда субъективных и объективных проявлений. Один из частых субъективных симптомов «острого живота» ощущение боли. Характеристика болевых ощущений многочисленна, выраженность зависит от локализации, распространенности поражения, интенсивность боли может зависит от содержимого полых органов, физического напряжения. При перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки боли внезапные, выраженные, ее сравнивают с "ударом кинжала в живот".

При механической кишечной непроходимости боль приступообразная, причем, приступы вызываются или усиливаются физическим напряжением, пальпацией живота. Переход приступообразных болей постоянную боль говорит в пользу поздней стадии, когда перистальтика кишечника прекращается и боль показывает на развитие перитонита.

Боль, возникающая при воспалении органов, отличается своим постоянством, которая со временем может нарастать. Кроме того, в объяснении происхождения болевого синдрома большое значение отводится его локализации.

Рвота сопутствует почти всем острым заболеваниям органов брюшной полости.

Отсутствие стула и неотхождение газов важные симптомы при "остром животе".

Икота результат раздражения диафрагмальных нервов, которое часто встречается при перитоните, скоплении гноя и экссудата в поддиафрагмальном пространстве. Объективные симптомы "острого живота" также многочисленны, они в основном являются признаками развивающегося или уже развившегося перитонита различной этиологии. Из группы этих симптомов определенное значение имеют общий вид и положение больного, которые подробно описаны в руководствах. Наиболее информативен симптом поражения мышц передней брюшной стенки основной признак вовлечения в воспалительный процесс брюшины. Определение этого симптома важно еще и потому, что его месторасположение соответствует приблизительной локализации очага воспаления. Даже в случаях различного напряжения мышц передней брюшной стенки, можно выявить зону наибольшей болезненности. Вместе с тем, этот симптом может отсутствовать у стариков и лиц с жирной, дряблой брюшной стенкой, при слабости мышц у недавно родивших женщин, больных брюшным тифом, Состояние токсемии и коллапса встречается при тазовых перитонитах, но может наблюдаться при инфаркте легкого, ранениях грудной клетки, острых нижнедолевых пневмониях, травмах нижних межреберных нервов, почечной и печеночной коликах, и, что особенно важно, при инфаркте миокарда, спазмах венечных сосудов и разрыве аневризмы брюшной аорты.



Важным симптомом катастроф в брюшной полости и перитонитов служит болезненность, вызываемая пальпацией. Она может быть ограниченной, либо разлитой. Следует отметить, что боль при заболеваниях желудка и кишечника без поражения брюшины при пальпации обычно не усиливается, кроме того, поверхностное прощупывание помогает в определении болезненных зон.

Вздутие живота частый признак заболеваний органов брюшной полости, связано оно с уменьшением или полным прекращением перистальтики кишечника. Если этот симптом сочетается с нарушением общего состояния, то можно с большей долей вероятности считать его компонентом поражения брюшной полости.

При повышении тонуса стенки кишечника в случаях непроходимости усиливается перистальтика и кишечные шумы проявляются в виде урчания, лопания пузырей, звука падающей капли. В далеко зашедших случаях воспалительного процесса может наблюдаться симптом "гробовой тишины" – полное исчезновение кишечных шумов. Важным признаком поражения органов брюшной полости и брюшины является расхождение между частотой пульса и высокой температурой. Пульс, обгоняющий температуру, должен заставить врача думать о наличии перитонита, в пользу последнего также говорит разница между подмышечной и ректальной температурами не ниже, чем на 1 градус.

При всех воспалительных процессах в брюшной полости отмечается изменение состава крови в виде увеличения количества лейкоцитов с нарастанием палочкоядерных нейтрофилов и уменьшение процента содержания лимфоцитов и эозинофилов, при тяжелых гнойных воспалениях значительно ускоряется СОЭ.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В практике амбулаторного хирурга наиболее часто приходиться сталкиваться с диагностикой острого аппендицита. Начало заболевания обычно внезапное, с быстрым нарастанием явлений воспаления. основной симптом боль, носящий постоянный характер и нарастающая по интенсивности. Вначале она определяется в эпигастральной области (симптом Волковича Кохера), затем локализуется в правой подвздошной области. Движения и напряжение усиливают ее, покой уменьшает. Локализация болей зависит от вариантов расположения червеобразного отростка. При объективном осмотре может наблюдаться отставание в дыхании правой половины живота, реже некоторая втянутость брюшной стенки. связанная с напряжением мышц, последнее определяется при поверхностной пальпации. Второй симптом, постоянно встречающийся при остром аппендиците локальная болезненность в правой подвздошной области. Температура обычно повышается незначительно, характерно учащение пульса до 96120 ударов в минуту. Часто наблюдаемые симптомы острого аппендицита:

Щеткина Блюмберга патогномонично для раздражения париетального листка брюшины, Ровзинга появление болезненности в правой подвздошной области при надавливании ладонью на левую подвздошную область, Воскресенского усиление болей в правой подвздошной ямке при быстром, с умеренным давлением на брюшную стенку, скольжении пальцев по натянутой рубашке, Крымова а) появление болезненности при введении пальца в правый паховый канал и надавливании на его заднюю стенку, б) болезненность правого нижнего квадранта пупочного кольца.





Чугаева при пальпации можно нащупать сокращенные пучки волокон наружной косой мышцы живота наподобие натянутых струн.

Образцова усиление боли в момент поднятия вытянутой правой нижней конечности с одновременным надавливанием в правую подвздошную область.

Из лабораторных данных в диагностике острого аппендицита имеет значение лейкоцитоз при нормальной СОЭ, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов, уменьшение числа лимфоцитов.

При этом заболевании почти постоянно наблюдается тошнота, нередко – рвота, чаще однократная, съеденной пищей. Иногда может быть задержка стула, при вариантах расположения отростка – учащенное мочеиспускание, тенезмы, понос со слизью.

Необходимо отметить, что при остром аппендиците субъективные и объективные данные очень часто не соответствуют тяжести патологоанатомических изменений отростка. В дифференциально диагностическом отношении большую роль играют ректальное и вагинальное исследования.

Диагноз "острый аппендицит" или даже подозрение на это заболевание должен явиться показанием для срочной госпитализации, так как в условиях поликлиники организовать полноценное наблюдение за больным представляется весьма спорным. Данное обстоятельство подкрепляется также положением о том, что острый аппендицит заболевание, которое поддается только хирургическому лечению, прогноз болезни определяется своевременным оперативным вмешательством.

ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И 12ПЕРСТНОЙ КИШКИ В большинстве случаев клиника этого заболевания бывает настолько ясной, что диагноз не вызывает сомнений. Доминирующим симптомом является внезапность заболевания в виде острой боли в эпигастрии, появляющейся среди полного здоровья, которая не утихает, резко усиливается при малейших движениях или напряжении. Возможна иррадиация болей в правое или левое плечо, одной из надключичных областей или половины шеи вследствие раздражения диафрагмальных нервов. Общее состояние больных при объективном осмотре оценивается как тяжелое, положение их вынужденное, характерно защитное придавливание подложечной области с целью ограничения движения. Пульс слабого наполнения, в начальных стадиях чаще наблюдается брадикардия, в последующем тахикардия. Артериальное давление понижено. Характерен поверхностный, грудной тип дыхания. Резко выражено напряжение мышц передней брюшной стенки. Вместе с тем, в случаях прикрытой перфорации или малых размерах отверстия или когда желудок пуст, а так же при незначительной кислотности желудочного сока отмеченные симптомы могут быть выражены нерезко. Абсолютный диагностический признак перфорации язвы уменьшение или полное исчезновение печеночной тупости и наличие скопления воздуха между диафрагмой и печенью, выявляемое на обзорных рентгенограммах брюшной полости.

В анализах крови в ранних стадиях болезни изменений не отмечаются, в дальнейшем возможно увеличение количества лейкоцитов и палочкоядерный нейтрофилез.

Диагностические ошибки возможны, если больной обращается через несколько часов или даже суток с момента заболевания, в случаях прикрытой перфорации и малом перфорационном отверстии. В этих случаях большое значение имеют правильно собранный анамнез и рентгенография обзорная брюшной полости в положении стоя. Установление диагноза прободной язвы является экстренным показанием для госпитализации больного в хирургическое отделение стационара.

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Частая причина "острого живота" острая кишечная непроходимость. Причины возникновения заболевания многочисленны, главным же клиническим симптомом является боль, которая возникает внезапно, бывает сразу же резко интенсивной при заворотах и ущемлениях или же усиливается постепенно при обтурационной форме непроходимости. Характерная черта боли при этом заболевании ее схваткообразный характер, причем движение больного и пальпация живота часто провоцирует приступ болевых ощущений. При любой форме механической кишечной непроходимости выявляются:

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 16 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.