WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 14 |

Предоперационная оценка состояния каждого конкретного больного с аневризмой брюшной аорты важна не только в связи с возрастом, но и с наличием у большинства сопутствующих за­болеваний. Scobie К. и соавт. (1977 г.) установили, что 73% больных имеют по два и более сопутствующих заболевания (на одного больного, по их данным, приходится 2,25 заболевания). Часть больных (50%) перенесли инфаркт миокарда, 25% — страдают стенокардией, 37% — артериальной гипертензией, 33% — окклюзионными заболеваниями периферических арте­рий, 27% — заболеваниями легких, 22% — почек и мочеполовой сферы. У 13% больных обнаружена хирургическая мозговая со­судистая недостаточность, у 13% — желудочнокишечные или печеночные заболевания, у 7% — сахарный диабет.

Результаты обследования 324 оперированных нами больных (табл. 17) также подтверждают литературные данные: больные с АБА имеют большой процент сопутствующих заболеваний, как самостоятельных, так и связанных с поражением различных ар­териальных бассейнов, играющих значительную роль в прогнозе оперативного вмешательства и развитии послеоперационных ос­ложнений.

Кроме того, у 197 пациентов (61%) имели место окклюзирую щие и аневризматические поражения артерий нижних конечнос­тей, что определяло характер оперативного вмешательства (табл.18).

Таким образом, современные неинвазивные и инвазивные инструментальные методы диагностики позволяют диагностиро­вать не только основное заболевание — аневризму брюшной аорты, но и сопутствующие заболевания сосудов и других орга­нов брюшной полости и забрюшинного пространства и тем са­мым определить риск оперативного вмешательства, тактику хи­рургического вмешательства и соответствующего медикаментоз­ного лечения, мониторинга и послеоперационного ведения.

ГЛАВА III. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НЕОСЛОЖНЕННЫМИ АНЕОРИЗМАМИ БРЮШНОЙ АОРТЫ 1. Показания к операции Не вызывает сомнения, что аневризма брюшной аорты — по­стоянно прогрессирующее заболевание. Однако существуют различные мнения относительно темпов увеличения размеров и наступления разрывов, поскольку известны случаи разрывов асимптомных аневризм диаметром не более 4 мм. Тем не менее принято считать, что частота разрывов АБА возрастает в зависи­мости от их диаметра: при диаметре менее 5 см средняя частота разрывов равна 5%, менее 6 см — 16%, 7 см и более — 76%.

Bernstein E. F. (1976 г.) провел динамическое наблюдение 49 человек с аневризмами брюшной аорты диаметром 3 см с помо­щью вазосканирования через каждые 3 мес на протяжении ряда лет. Больных не оперировали изза высокой степени риска. Оказалось, что в среднем диаметр аневризм увеличивался ежегодно на 4 мм. Соответственно такой динамике диаметр аневризм через 7,5 года должен достигнуть опасных цифр — 6 см. Однако были и совер­шенно непредсказуемые быстрые темпы прогрессирования анев­ризм, которые требовали срочной операции. Это свидетельствует о необходимости «агрессивного» подхода в отношении АБА.

Bergan J. J. и соавт. (1980 г.) полагают, что больной с аневриз­мой диаметром до 6 см имеет 75% шансов выжить в течение 1 го­да и 50% — в течение 5 лет без операции. Это положение резко меняется у больных, диаметр аневризмы у которых больше 6 см. Они имеют 50% шансов выжить в течение года и только 6% — втечение 5 лет.

Нельзя полностью согласиться с мнением А. В. Покровского (1979 г.), который считает, что оперированные больные практи­чески живут так же долго, как и здоровые люди их возраста. Это не совсем так. Bernstein E. F. (1978 г.) приводит средние показа Таблица Средние показатели выживаемости в течение 5 лет (по данным Bernstein E. F., 1978 г.) Группы наблюдаемых лиц Живы в течение 5 лет, % средние показатели колебания Нормальная популяция Больные с АБА, лечившиеся медикаментозно Больные,оперированные по поводу АБА Госпитальная летальность 81 51 5, 4758 тели выживаемости в течение 5 лет трех групп наблюдаемых лиц одного возраста по семи крупнейшим центрам США (табл. 19).

Следует только подчеркнуть, что явное превосходство опе­ративной тактики перед консервативным лечением АБА требует максимального радикализма в отношении данной группы больных.

Диагноз — аневризма брюшной аорты — считается показани­ем к операции, которое зависит не от возраста, а от противопо­казаний: острые расстройства коронарного кровообращения, недостаточность кровообращения II6—III степени, острые расст­ройства мозгового кровообращения с выраженным неврологи­ческим дефицитом. Перенесенный инфаркт миокарда через 3 мес при стабильной ЭКГ, а также перенесенный 6 нед назад ин­сульт при отсутствии неврологических дефицитов не являются противопоказаниями к операции. Требует детальной оценки со­стояние дыхательной функции легких, а также исключение «скрытой почечной недостаточности». Обязательно определе­ние состояния дистального русла нижних конечностей. Опера­ция противопоказана при невозможности адекватной реваскуляризации хотя бы глубоких артерий бедра.

При выраженной коронарной недостаточности целесообраз­но проводить детальное обследование коронарных артерий, функции миокарда, малого круга кровообращения с целью осу ществления первого этапа операции реваскуляризации миокар­да. Длительная интенсивная медикаментозная подготовка позво­ляет иногда привести больных в «операбельное состояние».

За 24 ч до операции больным назначают терапию антибиоти­ками, активными в отношении стафилококков и кишечной палоч­ки. Всем больным необходим интраоперационный мониторинг:

контроль артериального давления, центрального венозного дав­ления, газового состава крови, а также введение катетера СванГанца с поэтапной фиксацией сердечного выброса, давления в легочной артерии, давления заклинивания. Давление в легочной артерии поддерживают выше 6 мм рт. ст. для стабильности гемодинамики в момент снятия зажима с аорты.

2. Хирургические доступы До настоящего времени наиболее стандартным методом хи­рургического доступа при инфраренальных аневризмах брюш­ной аорты служит полная срединная лапаротомия (рис. 38). В ря­де наших и зарубежных клиник, в частности в Германии, приме­няется верхняя поперечная лапаротомия. В последние годы в связи с тем, что после использования лапаротомных доступов у больных отмечаются длительные парезы кишечника, высокое стояние диафрагмы и в результате этого — дыхательная недоста­точность и осложнения со стороны сердечнососудистой систе­мы, наметилась определенная тенденция к применению при опе­рациях по поводу АБА внебрюшинных доступов — параректальных, по Робу, по методу И. И. Сухарева и соавт. (1987 г.).

Выбранные забрюшинные доступы позволяют обеспечить более раннюю активизацию больных, снижают возможность эвентрации, дыхательной и сердечнососудистой недостаточнос­ти. Однако стандартные методы — параректальный и по Робу — не лишены некоторых недостатков: пересечение на значитель­ном протяжении мышц передней брюшной стенки, нервов и сосу­дов чревато образованием впоследствии послеоперационных грыж. Кроме того, при этих хирургических доступах в опреде­ленной мере существуют ограничения в радикальности и свобо­де действий хирурга: затруднены манипуляции на правой под Рис. 38. Схема типичного доступа и основные этапы операции резекции аневризмы брюшной аорты: а — полная средин­ная лапаротомия; 6 — вид операционной раны после мо­билизации аорты и аневризмы; в — вшитый после иссече­ния аневризмы бифуркационный протез.

вздошной артерии, в супраренальном сегменте брюшной аорты и нижней полой вене при ятрогенном ее повреждении.

С точки зрения И. И. Сухарева и соавт. (1987 г.), метод их (рис. 39) лишен указанных недостатков. По данной методике разрез кожи и подкожной жировой клетчатки начинается от края IX ребра слева и носит зигзагообразный характер с продолжени­ем вниз и снаружи внутрь до параректальной линии. На уровне пупка направление разреза меняется на косопоперечное до сре­динной линии на 3—4 см ниже пупка и продолжается до лона, как при нижней лапаротомии. Наружная и внутренняя косые и попе­речная мышцы расслаиваются по ходу волокон, левая прямая мышца пересекается, ниже пупка рассекается без вскрытия брюшной полости белая линия живота. Затем брюшинный ме­шок отслаивается на всем протяжении от левой переднебоковой и задней стенок живота и отводится крючком вправо. При этом доступе удается достаточно широко обнажить брюшную аорту, начиная от почечных артерий, а подвздошные артерии — как справа, так и слева. При необходимости имеется возможность достигнуть ствола нижней полой вены, правого симпатического ствола.

Рис. 39. Схема оперативного доступа по методу И. И. Сухарева и соавт. (1987г.).

3. Техника резекции инфраренальной аневризмы брюшной аорты После полной срединной лапаротомии необходима ревизия органов брюшной полости с целью выявления сопутствующей патологии. Рассекают задний листок брюшины, пересекают связку Трейтца, после чего тонкую и двенадцатиперстную кишку отводят вправо и вверх. Может стать необходимой мобилизация левой почечной вены, распластанной на мешке. При интимном спаянии двенадцатиперстной кишки и почечной вены с мешком они не выделяются. Освобождают лишь боковые стенки аорты выше мешка. Выделение и ревизию передней и боковых стенок обеих общих подвздошных артерий осуществляют с целью опре­деления их поражения, кальциноза, возможности пережатия, не­обходимости их реконструкции и т. д. Одновременно ревизуют нижнюю брыжеечную артерию и бифуркацию аорты, при отсут­ствии поражения которой возможно прямое протезирование аорты.

Внутривенно вводят 5 тыс. ЕД гепарина. Прямым мощным за­жимом пережимают аорту выше аневризматического мешка, а спереди зажимами — обе общие подвздошные артерии (рис. 40). Продольно вскрывают мешок, из которого удаляют тромботические массы. Если функционируют поясничные артерии, их про­шивают Zобразными швами (чем достигается полный гемостаз), функционирующая нижняя брыжеечная артерия требует своей имплантации в протез и поэтому временно пережимается зажи­мом типа «бульдог».

Для удобной экспозиции при наложении обоих анастомозов стенку аневризмы рассекают поперек, кроме задней стенки. Протез диаметром 20—22 мм анастомозируют с аортой непре­рывным швом (пролен 3/0). Проверяют герметичность проксимального анастомоза (рис. 41, а). При необходимости наклады­вают дополнительные швы. Для предотвращения избыточной длины протез, пережатый в дистальном направлении, замачива­ют кровью и намечают точную линию его пересечения в области наложения дистального анастомоза. Вновь пережимают аорту или протез у проксимального анастомоза и накладывают по ана Рис. 40. Схема резекции аневризмы брюш­ной аорты: а — вскрытие анев­ризматического мешка и прошивание поясничных артерий; б — на­ложение прокси­мального анасто­моза; в — наложе­ние дистального анастомоза; г — укутывание про­теза за счет анев­ризматического мешка.

логичной методике дистальный анастомоз: заднюю стенку шьют изнутри, переднюю обычным обвивным швом (рис. 41, б). Сни­мают зажимы с подвздошных артерий, протез заполняется кро­вью, проверяют герметичность дистального анастомоза, вытес­няется воздух из протеза, после чего постепенно снимают цент­ральный зажим с аорты.

С целью профилактики снижения артериального давления протез сначала отжимается на 2/3, а после его стабилизации — на 1/3, и лишь затем полностью пускается кровоток по протезу (рис. 41, в). При необходимости имплантации нижней брыжееч­ной артерии протез пристеночно отжимают, и артерия имплантируется по методу Карреля в окно округлой формы (пролен 4/05/0) (рис. 41, г). После пуска кровотока по нижней брыже Рис. 41. Операция резекции аневризмы брюшной аорты:а,— этап наложения проксимального анастомоза; б — этап нало­жения дистального анастомоза; в — этап пуска кровотока по протезу; г — протезирование левой почечной ар­терии и имплантация в протез нижней брыжеечной ар­терии (указаны стрелками).

ечной артерии стенки аневризматического мешка ушивают над протезом конец в конец или по типу сюртука, или по предлагае­мой ниже методике(рис. 42,43).

При поражении общих подвздошных артерий, но интактности наружных подвздошных артерий осуществляется протезиро­вание бифуркационным протезом с дистальными анастомозами с наружными подвздошными артериями. Бранши протеза при этом также можно провести через просвет аневризматически расширенных общих подвздошных артерий, а затем укрыть их стенками аневризмы. Если весь подвздошный сегмент поражен, то операция начинается с обнажения бедренных артерий и реше­ния возможности наложения дистальных анастомозов.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 14 |




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.