WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 13 |

Патологическое действие эмбола Патологический эффект и клиника газовой эмбо­лии зависят от четырёх обстоятельств: 1) объёма га­зового эмбола, 2) скорости поступления газа, 3) свойств газа, 4) газовой среды организма.

Прежде всего об объёме газа и скорости его поступления. Поступающий в кровь газ может час­тично в ней растворяться, диффундировать через со­судистую стенку, скапливаться в правых отделах сердца и лёгочной артерии, проходить через лёгкие и раз­носиться артериальной системой в различные орга­ны. Чаще всего газовые эмболы поступают в артери­альный кровоток, если не заращено овальное отвер­стие. По данным некоторых исследователей [151], анатомически открытое, но не функционирующее в нормальных условиях овальное отверстие наблюдает­ся у 25% здоровых людей.

Медленное поступление воздуха позволяет ему попадать в лёгочные аритериолы, коронарные и сон­ные артерии, вызывая клинику ишемии миокарда, на­рушения мозгового кровообращения, отёка лёгких, связанного, вероятно, с нарушением питания альвео­лярной ткани. Если газ поступает в кровоток быстро и в большом объёме, он скапливается в правых от­делах сердца, блокирует кровоток и быстро ведёт к смерти. Считается, что летальным объёмом воздуха, проникающим в кровоток является 35 мл/кг, т.е. около 300 мл для больной весом в 70 кг.

Патологические проявления газовой эмболии зави­сят не только от объёма, но и от характера газа. Дело в том, что коэффициенты растворимости раз­ных газов в крови резко различаются. Так, при тем­пературе тела и нормальном атмосферном давлении в 100 мл крови могут раствориться 1,2 мл азота, 2,3 мл кислорода и 53 мл углекислого газа. Следовательно, при попадании в сосуды одинаковых количеств газа наиболее опасна эмболия азотом и наименее угле­кислым газом. Поскольку 79% воздуха состовляет азот, воздушная эмболия немногим менее опасна, чем азот­ная. В эксперименте было показано, что, благодаря своевременному растворению газа в крови, газовая эмболия не происходит, если скорость внутривенного введения кислорода менее 1 мл/мин, а углекислого газа менее 25 мл/мин.

Что касается состояния газовой среды организ­ма, то в соответствии с законом Генри количество газа, которое поглощается жидкостью, прямо про­порционально давлению этого газа над жидкостью. Иначе говоря, парциальные давления различных га­зов в сообщающихся системах выравниваются.

Если представить себе, что в сосуд попал 1 мл воздуха, то этот объём останется практически неиз­менным, потому что все ткани и кровь насыщены кислородом и азотом пропорционально окружающей нас воздушной атмосфере. Если в сосуд попал тот же 1 мл воздуха, но больная находится под нарко зом закисью азота (7080%), то в воздушный пузы­рёк, не содержащий закиси азота, начнётся её диф­фузия из крови и тканей, и объём пузырька будет увеличиваться в 34 раза до тех пор, пока парци­альное давление закиси азота в крови и в пузырьках не сравняется. Следовательно, при наркозе закисью азота для развития тяжёлой воздушной эмболии пот­ребуется гораздо меньше воздуха, чем при других условиях.

Если тот же 1 мл воздуха оказался в сосудах боль­ного, дышавшего 100% кислородом и предваритель­но денитрогенированного, азот из пузырька будет диф*> фундировать в денитрогенированную кровь и ткани, и объём пузырька уменьшится. Кислород не двинет­ся в пузырёк взамен азота, потому что основная часть кислорода крови находится в соединении с гемогло­бином, и находящийся в пузырьке кислород может частично утилизироваться.

В чисто физическом плане описанные условия преднамеренно упрощены, чтобы облегчить последу­ющее понимание мер интенсивной терапии, реани­мации и профилактики газовой эмболии.

Помимо механической преграды кровотоку, газо­вый эмбол может повреждать эндотелий и кровь на границе газа и жидкости. Повреждения могут выра­жаться в стимуляции свёртывания крови, высвобож­дении биологически активных медиаторов и др.

При газовой эмболии может развиться отёк лёг­ких, связанный, возможно, с нарушением питания альвеолярной стенки. J.L.Chang e.a. исследовали у больных, переживших воздушную эмболию лёгочный кровоток с помощью макроагрегата альбумина, ме­ченного Tc99m. Авторы убедились, что воздух, попа­дающий в лёгочный кровоток, нарушает его не только во время самой эмболии, но и в последующем [75].

Возможно, в механизмах лёгочного повреждения при воздушной эмболии участвуют вазоактивные ме­диаторы. Такой вывод напрашивается из интересно­го экспериментального исследования: при введении воздуха в вену овец развивалась картина отёка лёг­ких, но одновременно такой же отёк лёгких разви вался у другой овцы, имеющей перекрёстное крово­обращения с первой [71].

Газовые эмболы поверх­ностная активность на границе газкровь увеличение посткапил ухудшение лимфати­ческого дренажа рост транска­пиллярного тока жид­кости лярного сопротив ения увеличение вязкости крови механи­ческая преграда кровоток) снижение ОЦП гипоперфузия уменьшение сердечного выброса снижение скорости кровотока Таким образом, механизмы танатогенеза газовой эмболии включают два порочных круга, взаимно до­полняющих друг друга (рис. 37).

Рис. 37. Патологическое действие газового эмбола.

Клиника и диагностика Типичное проявление воздушной эмболии вне­запное ухудшение гемодинамики, рост ЦВД, появле­ние загрудинных болей, одышка, снижения АД, пси­хомоторное возбуждение, судороги, параличи и дру­гие неврологические расстройства. Если больные пе­реживают воздушную эмболию, то неврологические расстройства подвергаются обратному развитию и бывают минимальны, особенно если эффективная интенсивная терапия была начата своевременно. Нев­рологическая симптоматика в условиях общей анес­тезии может пройти незамеченной.

При поступлении большого объёма газа, блокиру­ющего кровоток в правых отделах сердца, смерть ' наступает в считанные минуты. Большое количество воздуха может задерживаться в правом желудочке. В результате этого блокируется малый круг кровообра­щения, возникает картина острого лёгочного сердца, включая правожелудочковую недостаточность. Напол­нение левого желудочка резко уменьшается, сразу снижается сердечный выброс, что в конечном итоге проявляется клинически как острая левожелудочковая недостаточность.

Полагают, что попавший в сосуды воздух может диффундировать в альвеолы и удаляться через лёгкие.

Воздушные эмболы небольших размеров, попав­шие в лёгочной кровоток, могут увеличивать разме­ры альвеолярного дыхательного мертвого простран­ства и ухудшать вентиляционноперфузионные соот­ношения. Эти физиологические изменения могут служить причиной развивающейся гиперкапнии и гипоксемии. Допплерография и эхокардиографическое исследова­ние позволяют выявить ранние, субклинические формы воздушной эмболии, когда количество воздуха очень мало [110].

Допплерография весьма чувствительный метод определения венозных эмболов, основанный на изме­нении частоты при отражении звукового сигнала в зависимости от плотности движущихся частиц. При­менение допплерографии позволило, например, выявить субклинические формы воздушной эмболии во время кесарева сечения. По данным различных авторов, час­тота эмболизации оказалась довольно значительной: от 30 до 65% [128, 174]. Единственным проявлением этих субклинических форм чаще всего является сни­жение насыщения крови кислородом после разреза матки, определяемое с помощью пульсоксиметра. Боль­шинству анестезиологов приходилось наблюдать это, на первый взгляд, ничем не объяснимое снижение уровня оксигемоглобина в момент извлечения плода или от­деления последа, которые совпадают с кратковремен­ные ным падением парциального давления углекислого газа в конечной пробе выдыхаемого воздуха (РЕТСО2). Па' дение этого показателя во время кесарева сечения, родов или плодоразрушающих операций может сигна­лизировать о газовой эмболии даже раньше, чем выяв­ляется гипоксемия. Наблюдается это на фоне увеличе­ние напряжения углекислого газа в артериальной кро­ви, т.к. СО2 не может пробиться из сосудов в альвео­лы. Известно много клинических наблюдений, когда этот признак явился самым ранним в диагностике воз­душной эмболии при операции кесарева сечения [262]. Реже, чем снижение насыщения гемоглобина кис­лородом, выявляются изменения на ЭКГ, боль за гру­диной и чувство нехватки воздуха. При аускультации над сердцем выслушивается шум, напоминающий звуки, которые издаёт при встряхивании закрытый полиэтиленовый мешок, заполненный воздухом и водой.

Большинство авторов отмечает, что воздушная эмболия встречается чаще при общей анестезии, чем при регионарной. Возможно, потому, что эпидуральной и субдуральной анестезии обычно предшествует значительная внутривенная инфузия, направленная на предупреждение артериальной гипотензии и гиповолемии, благодаря чему вероятность воздушной и амниотической эмболии уменьшается. Тем не менее, J.S.Naulty e.a. у 50% женщин, которым с целью обез­боливания родов проводилась эпидуральная анесте­зия, обнаружили пузырьки воздуха в полостях серд­ца сразу же после пункции эпидурального простран­ства [195]. Возможные причины этого не самого при ятного явления повреждение стенки сосуда в ве­нозных сплетениях экстрадурального пространста на фоне гиповолемии, в результате различных постуральных изменений, вызванных беременной маткой.

Допплерография может регистрировать воздух в камерах сердца сразу же после вскрытия полости матки или же после отделения последа. К счастью, эти изменения в подавляющем большинстве случаев длятся недолго от 10 до 6090 сек.

С чем можно связать такую высокую частототу пусть не смертельной, но всётаки опасной воздуш­ной эмболии при операции кесарева сечения? Во. время оперативного родоразрешения операционное поле, а вместе с ним и зияющие венозные синусы матки, оказываются выше уровня сердца, что при наличии предраспологающих факторов, рассмотренных выше, облегчает возникновение воздушной эмболии. Риск в данном случае такой же, как и при нейрохирурги­ческих операциях в положении сидя. Кроме этого, активные маточные сокращения после извлечения плода и отделения детского места превращают этот орган в насосную систему, подсасывающую амниотическую жидкость и воздух. Стандартное, и нередко бездум­ное, подключение инфузии окситоцина всем без ис­ключения женщинам во время операции кесарева се­чения значительно усиливает присасывающие свой­ства матки. Частота воздушных эмболии возрастает и в тех случаях, когда во время ушивания матку выводят из брюшной полости, создавая постуральный эффект всасывания воздуха. Риск воздушных эмболии увеличивается при этом в 5 раз по сравне­нию с теми случаями, когда матку ушивают, не вы­водя из брюшной полости [176].

Резюмируя материалы по клинической физиоло­гии газовой эмболии при операции кесарева сече­ния, следует подчеркнуть несколько фактов.

Вопервых, высокая частота субклинических форм воздушной эмболии при операции кесарева сечения свидетельствует о том, что при соответствующих ус­ловиях могут образовываться и жизнеопасные по объёму эмболы, которые приведут к синдрому «малого вы броса». Вполне вероятно, что многие случаи необъ­яснимых гипотонии во время операции кесарева се­чения, при которых ищут анафилактический шок и другие катастрофы, связаны именно с нераспознан­ной газовой эмболией.

Вовторых, вместе с воздухом венозные сплетения матки могут аспирировать и амниотическую жидкость, и тогда и патогенез, и клиника этих двух осложне­ний могут сочетаться.

Втретьих, с помощью эхокардиографии можно раличать типы различных эмболических материалов. Использование чреспищеводной эхокардиографии для мониторинга при операции кесарева сечения может, вероятно, быть весьма полезным в группе риска (тя­жёлая гиповолемия, отслойка плаценты, центральное предлежание плаценты и пр.), т.к. раннее обнаруже­ние воздушной эмболии является ключом к успеш­ной интенсивной терапии.

Интересно, что с помощью обычной эхокардиог­рафии можно даже посмертно обнаружить воздух в полостях сердца больной ещё до вскрытия. Вероят­ность обнаружения газовых эмболов при этом гораз­до выше, чем при проведении классических патологоанатомических исследований со вскрытием полостей сердца под водой.

Интенсивная терапия Если газовая эмболия привела к остановке сердца и дыхания, то проводится комплекс сердечнолёгоч­ной реанимации, причём когда диагноз не вызывает сомнений, должен сразу же применяться прямой массаж сердца: сделанная для"*массажа торакотомия облегча­ет удаление газа из полостей сердца и сосудов.

Если применялась закись азота, её надо немед­ленно отключить.

Необходимо срочно катетеризировать правые от­делы сердца (продвинуть катетер, если ранее была катетеризирована подключичная или яремная вена) отсасывать газ вместе с кровью. Для замещения теряющейся крови использовать солевые или коллоидные растворы.

При операциях, чреватых опасностью газовой эм­болии, катетеризация бассейна верхней полой вены должна быть выполнена заранее.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 13 |




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.