WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 13 |

Коагулопатия Если фазу кардиопульмонального шока удается благополучно преодолеть, то у большей части боль­ных развивается та или иная степень коагулопатии, обусловленной тромбопластическими свойствами ам­ниотической жидкости. Синдром рассеянного внутрисосудистого свертывания может быть и единствен­ным клиническим проявлением эмболии околоплод­ными водами, а также предшествовать кардиопульмональному шоку или его завершать. Необходимо лишь помнить, что амниотическая эмболия является клиникофизиологической основой многих «необъясни­мых» коагулопатических кровотечений в акушерской практике. Кровотечение может начаться и без РВСсиндрома, вследствие того, что амниотическая жид­кость вызывает и атонию матки. Клинические про­явления и функциональная диагностика коагулопати ческой формы амниотической эмболии не имеют спе­цифики.

Интенсивная терапия К сожалению, интенсивная терапия кардиопуль­монального шока при амниотической, эмболии чаще всего превращается в реанимацию. Именно поэтому необходимо, чтобы возле роженицы, подозрительной на возможность возникновения этого осложнения, всегда находился человек, владеющий приёмами реанима­ции. И не имеет значения, как он называется в штатном расписании больницы акушер, анестезиолог, реа­ниматолог или терапевт: сочтёмся славою после бла­гополучной выписки больной. Но только командо­вать должен ктото один, потому что, как справед­ливо заметил Х.В Гуфеланд, «... один врач лучше двух, двое лучше трёх и т.д., с возрастанием коли­чества врачей всегда уменьшается вероятность вы­здоровления»*.

При остановке сердца на фоне синдрома сдавления нижней полой вены венозный возврат практи­чески прекращается, как бы усердно при этом не проводился массаж сердца. Поэтому проведение лёгочносердечной реанимации в положении беремен­ной на спине сокращает её эффективность изза резкого уменьшения кровоснабжения миокарда, вследствие снижения венозного возврата. При реанимации в поздних сроках берменности стол должен быть слегка накло­нён влево, чтобы сократить аортокавальную ком­прессию.

Полагаем, что амниотическая эмболия слишком грозное осложнение повседневной практики акуше­ров и анестезиологов, работающих рядом с ними, чтобы вспоминать о ней лишь при её возникнове­нии. Основанное на знании клинической физиоло­гии выявление факторов риска амниотической эмбо­лии, своевременная ликвидация физиологических ме­ханизмов, способствующих развитию этого осложне * Х.В.Гуфеланд. Макробиотика, или наука, руководствующая к продлению человеческой жизни. Пер. с нем.М.: 1852, с.439.

ния, готовность и оснащённость для проведения реа­нимации и интенсивной терапии как при кардиопульмональном шоке, так и при коагулопатии вот простая основа успеха в сохранении жизни больных с амниотической эмболией.

После успешной реанимации или при амниоти­ческой эмболии, которая не требовала её, интенсив­ная терапия может быть условно разделена на три группы действий:

/. Подавление реакций, вызвавших кардиопульмональнып шок.

II. Лечение коагулопатии.

III. Профилактика и лечение полиорганной недо­ статочности.

Мы придерживаемся следующего порядка действий при интенсивной терапии амниотической эмболии.

Катетеризация подключичной вены с обязатель­ным контролем ЦВД после устранения аортокавальной компрессии наклоном операционного стола вле­во последующие действия:

при ЦВД < 8 см вод.ст. корекция гиповолемии проводится инфузией коллоидов и кристаллоидов в соотношении 2:1 со скоростью от 5 до 20 мл/мин в зависимости от изменений ЦВД; при кровотечении в состав инфузионной терапии включается трансфузия свежезамороженной плазмы или свежей крови;

при ЦВД > 8 см вод.ст. применить средства с положительным инотропным действием (добутрекс и др.), начиная с минимальных доз; одновременно можно вводить глюкокортикоиды, которые стабилизируют адренорецепторы;

при нарастающих признаках дыхательной недо­ статочности и РаО2 < 70 мм рт.ст. произвести ин­ тубацию трахеи и перевести больную на ИВЛ;

как можно раньше, проконтролировав свёртыва­ ющие свойства крови, ввести гепарин из расчета 100 ЕД/кг одномоментно внутривенно в сочетании с большими дозами лнгибиторов протеолитических фер­ ментов: это может в значительной мере уменьшить вероятность коагулопатии.

Дальнейшая интенсивная терапия коагулопатической формы амниотической эмболии не имеет специ­фики и требует лишь скрупулёзного клиникофизиологического подхода. А что в медицине критических состояний не требует этого? Надо взять кровь из центральной вены, мокроту или смывы трахеи, чтобы потом исследовать их на наличие элементов околоплодных вод, хотя, как уже отмечалось, их наличие не является абсолютным до­водом для подтверждения диагноза. Амниотическая эмболия может маскироваться под другую крайне тя­жёлую патологию, и чем бы ни закончилась наша интенсивная терапия, кто знает, сколько усилий ещё придется приложить на утренней конференции, до­казывая, что это была именно амниотическая эмбо­лия, а не чтото совсем другое.

Глава ГАЗОВАЯ ЭМБОЛИЯ Газовая эмболия не является уделом только аку­шерства и гинекологии, хотя и встречается в этих разделах медицины довольно часто при патологи­ческих родах, плодоразрушающих операциях, пр_ищз^„ личных лапароскопических операциях у гинекологи­ческих больных, операции кесарева сечения, ошибках инфузионной терапии и др. Не менее, а может быть даже более часто газовая эмболия наблюдается при нейрохирургических операциях со вскрытием веноз­ных синусов, при исскуственном кровообращении, ле­чебных и диагностических пункциях лёгких, газокон­трастных рентгенологических исследованиях и т.п. В структуре материнской смертности газовая эмболия за­нимает 1%, встречаясь в одном случае на 100 000 родов [271]. Что же касается несмертельной газовой эмболии, то по некоторым данным она может сопро­вождать 3060% всех операций кесарева сечения [221].

Краткая история проблемы Первые экспериментальные исследования воздуш­ной эмболии выполнены Ричардом Ловером свыше 300 лет назад. Они входили в серию экспериментов, которые проводили Роберт Бойль, Роберт Гук и Ри­чард Ловер, изучавшие роль дыхания в организме, и их эксперименты стали одной из основ будущей ме­дицины критических состояний. Это было удивительное время, когда еженедельные собрания членов Лондон­ского королевского научного общества первого офи­циального общества учёных происходили, несмот­ря на свирепствующую вокруг чуму и пожары. Эк­спериментаторы собирались не только для того, что бы каждый учёный мог внести членский взнос в 1 шиллинг (вот во что обходилась наука в те време­на!), но и доказать свои научные гипотезы экспери­ментом. Nullius in verba только не словами! таков был девиз общества, отпечатанный на каждой программе очередного заседания*. В соответствии с этим девизом Р.Ловер, пытаясь доказать идею о не­обходимости воздуха для артериализации венозной крови, вводил воздух прямо в кровь животных и убе­дился, что животные при этом действии погибают. Ловер не стал обвинять их в незнании физиологии, но и не отказался от своей идеи, сделав правильный вывод о том, что для крови годится лишь тот воз­дух, который она получает в лёгких**.

Целенаправленное изучение воздушной эмболии проведено в 1811 г. Нистеном (P.H.Nysten) в Пари­же. Почти полностью воспроизведённая в наши дни на страницах французских «Анестезиологических тет­радей» в статье J.Cl.Otteni работа Нистена свиде­тельствует о глубоком проникновении её автора в суть проблемы газовой эмболии [206].

Впервые газовую эмболию как реальную опасность для беременной женщины описал в 1829 г. E.L.Legallos [163]. Первое сообщение о газовой эмболии как непосредственной причине смерти в родах, от­носится к 1850 г. [86].

В последние дватри десятка лет интерес к про­блеме газовой эмболии повысился. Связано это с но­выми типами операций и методов интенсивной тера­пии, изза которых частота газовой эмболии резко возросла. Отчасти этому интересу способствуют но­вые методы диагностики, позволяющие выявлять га * Этот девиз часть фразы из «Посланий» римского поэта Горация (Квинт Гораций Флакк, 6586 в. до н.э.). Полностью этот отрывок «Посланий» выглядит так: Nullius addictus jurare in verba magistri необязательно доказывать свою правоту словами учителя, иначе говоря не ограничивать свои взгляды и поиски ничьим авторитетом.

** Ричард Ловер (R.Lower, 16311691) известен в истории медицины критических состояний первым изучением не только газовой, но и жировой эмболии. Кроме того, он одним из пер­вых провёл переливание крови человеку (1667 г.).

зовую эмболию не только на аутопсии, но и в тех случаях, когда она заканчивается благоприятным ис­ходом.

Классифицировать газовую эмболию следует по нескольким критериям:

1) характер газа: кислород, углекислый газ, воз­дух, закись азота и др., 2) преимущественная локализация газовых эмболов: артерии, вены, правые отделы сердца, лёгочная артерия и т.п., 3) характер течения: внезапная симптоматика или постепенное нарастание симптомов, рецидивирующая форма, 4) преобладающий синдром: кома, судорожный синдром, параличи, коллапс, острая правожелудочковая недостаточность, фибрилляция сердца, 5) причина: патология в родах, нейрохирургическая операция, операция на сердце и сосудах, трансфузионная эмболия, микроэмболия при неправильных ре­жимах ИВЛ, диагностическое нагнетание газа и т.д.

Клиническая физиология Условия для возникновения эмболии Газ может попасть в сосуд (чаще всего в вену или венозный синус) при двух непременных условиях: сообщение сосуда с источником газа и превышение давления газа над внутрисосудистым давлением. В соответствии с этими условиями все случаи газовой эмболии надо разделить на две группы пассивное попадание газа в сосуд и внутрисосудистое нагне тание газа.

Частая причина воздушной эмболии патологи­чески текущие роды, когда широкие венозные спле­тения матки сообщаются с наружным воздухом, в том числе через зияющие венозные синусы плода при плодоразрушающих операциях, перфорации го­ловки плода.

Форма газовой эмболии, условно относящаяся в группу пассивных, образование газовых пузырьков в крови при внезапной декомпрессии, например, при быстром подъёме водолаза со значительной глубины (кессонная болезнь), при разгерметизации барокаме­ры или кабины космического корабля и т.п.

Что касается упомянутых клинических вариантов, то возникновение при них воздушной эмболии об­легчается двумя сопутствующими обстоятельствами, роковую роль которых часто недооценивают.

Первое гиповолемия* при которой в венах быва­ет отрицательное (по отношению к окружающей ат­мосфере) давление, потому что при недостаточном венозном возврате правое предсердие присасывает кровь из венозных сосудов. Мы мало задумываемся над тем важным обстоятельством, что 2030% дополнитель­ного наполнения желудочков сердца при сниженном венозном возврате обеспечивается активным сокра­щением и расслаблением предсердий и ушек сердца. Иначе зачем этим образованиям быть мышечными структурами, а не дополнительным расширением полых вен? Но если это активные части насоса, значит они ! умеют насасывать кровь, а если вена гдето сообща, ется с атмосферой, то и воздух. Гиповолемия ответ­ственна за многие, на первый взгляд мало вероятные механизмы воздушной эмболии при акушерских и прочих подобных ситуациях, например, при ручном обследовании полости матки или очаговом прираще­нии плаценты.

Второе обстоятельство, облегчающее возникнове­ние воздушной эмболии, глубокий вдох, который делают больные при гиповолемии. Резкое разреже­ние, создаваемое в этот момент внутри грудной клетки, ' присасывает воздух в зияющие венозные сосуды, где бы они не находились.

Один из вариантов газовой эмболии образова­ние и попадание в сосуды пузырьков газа при гемотрансфузии с использованием методов быстрого подо­грева крови от 4°С до температуры тела. Раствори­мость газа в крови при повышении её температуры более чем на 30°С снижается, и газовые пузырьки могут попадать в кровоток. В определённой мере этот вариант газовой эмболии напоминает кессон ную болезнь, когда при быстрой декомпрессии пу­зырьки азота как бы вскипают в крови и закупори­вают сосуды микроциркуляции.

Все наши рассуждения позволяют выделить следу­ющие предрасполагающие факторы, необходимые для развития газовой эмболии у беременных:

/. Контакт венозных синусов матки с атмосфер­ным воздухом:

операция кесарева сечения, отслойка плаценты, аборт.

И. Различные вмешательства на матке:

ручное отделение плаценты, ушивание матки.

III. Введение газа под давлением: лапароскопические операции, продувание фаллопиевых труб, газоконтрастные диагностические исследования, ускоренная внутривенная трансфузия жидкости.

lV Гиповолемия:

тяжёлая преэклампсия, сахарный диабет, применение диуретиков, кровопотеря.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 13 |




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.