WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 ||

Многие роженицы обладают значительными резер­вными возможностями духа и тела, которые помога­ют им с успехом противостоять основным фактором родового стресса. Когда же резервные возможности матери, и в частности, маточноплацентарного кро­вотока, снижены в силу разных причин, такая бере­менность и роды имеют высокий риск. В настоящее время трудно заранее определить, какие роды могут стать родами высокого риска, и поэтому надо как с медицинских, так и с гуманных позиций стремиться обезболить роды не только у беременных группы высокого риска, но и в тех случаях, когда ожидает­ся относительно благополучное развитие событий.

Противники обезболивания родов утверждают, что даже очень сильная боль во время родов в большин­стве случаев впоследствии забывается женщиной, пос­кольку она испытывает эйфорию в результате появле­ния на свет ребенка. Рассуждения эти вредны, если вспомнить, сколько нежелательных последствий для плода приносят физиологические реакции, возникаю­щие в ответ на болевой синдром. Но действительно, родовая боль впоследствии забывается, и большинство женщин, которые в родах считали боли сильными и невыносимыми, спустя три месяца после родов оцени­вают их как умеренные и терпимые.

Физиологические реакции на родовую боль. Обез | боливание в родах обеспечивает комфорт для_мяте ри, поскольку роды сопровождаются не только болью, но и стрессом. Вызванная стрессом выработка АКТГ, антидиуретического гормона, гормонов коры надпо­чечников, вэндорфинов и катехоламинов сопровож­дает практически любые роды. Каждое эффективное сокращение матки у роженицы увеличивает сердеч­ный выброс, работу левого желудочка, артериальное и центральное венозное давление и потребление кис­лорода организмом. Уровень метаболизма резко по­вышается, что может сократить снабжение плода кис­лородом и питательными веществами. Повышенный уровень адреналина в крови может вызвать дискоординацию маточных сокращений, то есть к частые сокращения с низкой амплитудой, не обеспечиваю­щие расширение шейки матки. Повышение уровня циркулирующего норадреналина вызывает сужение сосудов матки и плаценты, что может сократить пла­центарный кровоток. Тенденция к гипервентиляции у женщины в родах может привести к неприятным последствиям, рассмотренным в главе 2. Эти стрессовые реакции могут быть успешно кор­ригированы или вовсе устранены при адекватном обез­боливании.

Условия для проведения обезболивания Ни один из существующих методов обезболивания родов не может претендовать на универсальность. Выбор метода должен быть строго индивидуален и учитывать следующие факторы:

физиологическое и психологическое состояние беременной, состояние плода.

акушерскую ситуацию, оснащение учреждения медикаментами и оборудо­ванием, включая мониторное, квалификацию анестезиолога и акушера и их кон.тактность.

Последний фактор один из важнейших, и мы выделяем пять важных пунктов взаимоотношения анес­тезиолога и акушера, которые помогают достичь гар монии в родильном зале: общение (1), согласован­ность действий (2), сотрудничество (3), вежливость (4), и, если необходимо, компромисс (5) (рис. 40).

Рис. 40. Компоненты взаимоотношения анестезиоло­га и акушера.

Такой контакт необходим в силу нормального рас­хождения во взглядах представителей разных специ­альностей, упомянутому во Введении книги. А в ро­дах, даже в мифологические времена, принимали участие разные специалисты. Тому пример рождение Асклепия (см. Введение). Аполлон, будучи универсаль­ным богом искусств, ремёсел (в том числе врачева­ния) мог бы и сам родоразрешить ветренную Корониду, но он не стал этого делать сам, а поручил это дело Гермесу, который своим волшебным жезломкадуцеем мог погружать в сон, а затем пробуждать спящих. Можно было подумать, что Гермес был аку­шером и анестезиологом в одном лице, но это со­всем не так. Просто обезболивать роды у Корониды не было никакой необходимости, потому что по просьбе Аполлона его сестра Артемида обезболила их впол­не радикально, прикончив Корониду стрелой за суп­ружескую измену (только не надо считать её первой сестройанестезисткой), и Гермес родоразрешал уже мёртвую Корониду. Аполлон как главный идеолог со­бытия тут же передал новорождённого Асклепия муд­рому кентавру Хирону (первому неонатологу?). Вот сколько «специалистов» сопровождало рождение бога медицины Асклепия.

Мониторинг в родильном зале Требуется постоянный мониторинг ЧСС плода и пульсоксиметрия матери, особенно если на фоне эпидуральной аналгезии проводится родостимуляция окситоцином. Постоянное наблюдение квалифицированного персонала необходимо для контроля уровня аналге­зии и обеспечения безопасности матери.

В родильном зале должно быть всё необходимое для проведения полного объёма интенсивной тера­пии и реанимации в случае возникновения опасных осложнений*.

Остутствие этих условий мы считаем про­тивопоказанием для проведения эпидуральной и субдуральной аналгезии.

Среди существующих сегодня многочисленных ме­тодов обезболивания родов от гипноза и акупунк­туры до ингаляционного наркоза наибольшей, по нашему мнению, эффективностью при достаточной безопасности для матери и плода, обладают различ­ные спинальные методы анестезии. Вместе с тем, мы подчёркиваем, что лучшим методом обезболива­ния при прочих равных условиях является тот, кото­рым анестезиолог владеет в совершенстве.

Технология эпидуральной и субдуральной аналгезии Мы считаем, что среди всех прочих методов обез­боливания наибольшими преимуществами обладает * Этим мы не хотим подчеркнуть особую опасность эпиду­ральной аналгезии: подобный пункт обязателен для любого ме­тода анестезии и любого родильного зала, в котором трудится или может трудиться анестезиолог, и тем более если штатного анестезиолога в родовспомогательном учреждении нет.

эпидуральная* аналгезия, хотя она и воплощает в од­ном лице и ангела, и дьявола. Как ангел она позво­ляет получить продолжительное и высоко эффектив­ное обезболивание с момента начала схваток до рож­дения ребенка. Как дьявол она может дать тяжёлые осложнения, если не проводить тщательный монито­ринг и специальные профилактические действия. Конечно эпидуральная аналгезия отнюдь не един­ственный метод обезболивания родов. Однако те, кто вообще отрицательно относятся к нему, как прави­ло, не владеют техникой этого метода или необхо­димыми знаниями для его применения. Тот, кто хоть раз попробовал применить этот метод в родах с со­блюдением всех правил, непременно почувствует удов­летворение от проведения этого вида обезболивания, будет стремиться к дальнейшему совершенствованию методики и никогда её не бросит.

Правильно выполненная эпидуральная аналгезия с достаточным захватом всех сегментов позволяет уменьшить давление на промежность и предохра­нить её от разрывов. Для матери самым привлека­тельным аспектом эпидуральной аналгезии является то, что она остаётся в сознании, может активно участвовать в_процессе родов и сразу же общаться со своим ребёнком.

Хочет ли акушер предоставить течение родов природе или применить любую дополнительную манипуляцию, например, послеродовый ручной контроль полости * Dura mater общепринятое латинское обозначение твёр­дой мозговой оболочки. К сожалению, с латинским корнем dura (твёрдый) используют греческие приставки epi (над, вне) и peri (вокруг), тогда как существует аналогичная латинская приставка extra. Поэтому лингвистически правильнее употреблять термины экстрадуральная (лат.) или эпитекальная (греч.) анестезия. Сло­жившаяся традиция говорить и писать эпидуральная или перидуральная анестезия не настолько опасна для больных, чтобы её настойчиво ломать, тем более, что в распространённом термине субдуральная анестезия обе части и приставка, и корень впол­не латинские. Поэтому, осознавая некоторую лингвистическую неправильность термина, мы все же применяем привычное на­звание эпидуральная анестезия, аналгезия и т.п. Пусть это бу­дет самым большим недостатком данного тома «Этюдов» и во­обще языка общения врачей.

матки или эпизиотомию всё это можно легко осу­ществить в условиях эпидуральной аналгезии. Если по ходу потребуется кесарево сечение, то оно мо­жет быть выполнено в условиях той же эпидураль­ной анестезии без проведения дополнительной об­щей анестезии.

Принцип действия эпидуральной аналгезии в ро­дах заключается в том, что анестетик вводится в эпидуральное пространство и блокирует субдуральные нервы в сегментах с Т|0 по L1.

Из многочисленной группы местных анестетиков у беременных наиболее широко используется лидокаин, поскольку бупивакин обладает выраженным кардиотоксическим эффектом, а новокаин нейротоксическим. Лидокаин имеет молекулярную массу 234 Д и, следовательно, легко проникает через плацен­тарный барьер. Добавление адреналина к растворам местных анестетиков значительно снижает концен­трацию анестетика в крови плода.

Лидокаин метаболизируется в печени и скорость его детоксикации зависит от трёх факторов: пече­ночного кровотока, функции гепатоцитов и степени сродства препарата к белкам крови. Этими фактора­ми можно объяснить, почему при продолжительных инфузиях препарата у беременных с преэклампсией, когда функции печени нарушены и имеется гипоальбуминемия, нередко происходит кумуляция препара­та, что в последующем проявляется нейро и кардиотоксичностью в отношении матери и плода.

Предварительные действия Необходимо обычное полное знакомство анестезио­лога с больной, включая успокоительную беседу, а также исследование поясничной области. Беременной должна быть объяснена суть процедуры в доступных для неё выражениях и получено её согласие.

Предварительная подготовка оборудования для мо­ниторинга с учётом всех возможных осложнений обя­зательна.

Нужно катетеризировать периферическую или цент­ральную вену, чтобы до начала регионарной блокады инфузировать 5001000 мл кристаллоидных раство­ров. У женщин, находящихся в периоде схваток в составе инфузионного раствора должна быть глюкоза, которую следует отменить с наступлением второго периода родов {см. главу 3).

Техника пункции Пункция эпидурального и субдурального пространства может выполняться в положении на боку или сидя. Мы предпочитаем положнение на левом боку, пос­кольку это позволяет избежать синдрома аортокавальной компрессии и постуральных реакций после введения тестдозы. Многие анестезиологи используют для пун­кции положение сидя, поскольку в этом положении легче идентифицируется средняя линия спины, в чём нередко бывают определённые сложности изза отё­ка подкожной клетчатки поясничной области и крестца. Ещё одним преимуществом выполнения пункции в положении сидя при субдуральной анестезии являет­ся более лёгкое истечение ликвора. Это особо пол­езно при использовании игл малого диаметра.

Спину обрабатывают антисептическим раствором, избыток которого удаляют. Место пункции обклады­вают стерильным бельем.

Для пункции может быть использован промежуток между L3L4, или между L2L3no средней линии спины.

После местной инфильтрационнои анестезии кожу прокалывают толстой иглой, чтобы облегчить после­дующее введение иглы для эпидуральной аналгезии.

Эпидуральную иглу медленно продвигают в межостистую связку. К ней присоединяют шприц ёмкостью 5 мл, в котором находится пузырёк воздуха. Слегка надавливая на поршень, чтобы ощутить сопротивле­ние, медленно продвигают иглу. Когда игла проходит жёлтую связку, сопротивление увеличивается. После того, как игла пройдёт через желтую связку, будет ощутима резкая потеря сопротивления игла вошла в эпидуральное пространство.

Как только игла войдёт в эпидуральное простран­ство, отсоединить шприц и убедиться, что из иглы / не выделяется кровь или спинномозговая жидкость.

Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 ||




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.