WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 13 |

ция нашего соотечественника Н.Е.Касьянова «К во­просу об эмболии лёгких плацентарными гиганта­ми», защищенная в СанктПетербурге в 1896 г. Правда, в 1893 г. Ch.G.Schmorl обнаружил в лёгких женщи­ны, погибшей в родах, клетки трофобласта и пред­положил, что эти клетки попадают из маточного кро­вотока в сердце, а затем в лёгкие, где осаждаются, создавая препятствие кровотоку в малом круге кро­вообращения. Однако эта довольно аргументирован­ная гипотеза так и осталась незамеченной. О следу­ющем случае амниотической эмболии сообщил лишь через 33 года бразильский врач L.R.Meyer. Спустя ещё год в экспериментальной работе R.M.Warden были показаны значительные изменения сердечнососудис­той системы у животных, возникающие после внут­ривенного введения амниотической жидкости. Кли­нического значения эти прекрасно выполненные экс­перименты не имели: они были получены как «по­бочный» продукт при изучении патогенеза экламп­сии, а не амниотической эмболии [264].

Затем последовал очередной перерыв в полтора десятка лет, пока в 1941 г. двое исследователей из Чикагской университетской клиники P.E.Steiner и C.C.Lushbaugh не положили начало систематическо­му изучению амниотической эмболии. Авторы опи­сали этот синдром у 8 женщин, внезапно умерших в родах, и лишь после этого амниотическая эмболия была признана медициной как нозологическая фор­ма болезни [246]. Может показаться, что в своих последующих работах эти авторы грешат гипердиаг­ностикой амниотической эмболии, приводя очень вы­сокую частоту эмболии 1 на 3000 родов [247]. Однако, если вспомнить случаи неожиданных коагулопатических кровотечений и отёков лёгких в ро­дах, часть которых, как мы теперь знаем, обусловле­на недиагностированной амниотической эмболией, то и статистика, приведённая авторами, не покажется такой уж неправдоподобной.

Тем не менее, «открытие» амниотической эмбо­лии в 1941 г. наводнило медицинскую литературу этим диагнозом, поскольку к нему относили боль шинство случаев, когда беременная или роженица умирали внезапно.

В 1958 г. эпителиальные клетки плода обнаружи­вали в маточных венах без клинической симптома­тики амниотической эмболии [243]. Поэтому обна­ружение опущенных эпителиальных клеток в пробах крови, полученных из центральной вены или лёгоч­ной артерии, при отсутствии клинических проявле­ний не должно считаться патогномоничным призна­ком амниотической эмболии, т.к. небольшое их ко­личество может обнаруживаться и при отсутствии этого осложнения. По современным представлениям о кли­нической физиологии амниотической эмболии, при­чина катастрофы кроется не в чешуйках плода, а значит и их обнаружение в кровотоке не всегда мо­жет подтвердить или отвергнуть этот диагноз.

Ещё очень долго публикующиеся материалы об амниотической эмболии напоминали крайне песси­мистическую научную, а подчас и ненаучную, фан­тастику. И лишь в последние два десятилетия экспе­риментальные и клинические работы по амниотичес­кой эмболии стали посвящаться механизмам разви­тия этого грозного осложнения и его интенсивной терапии и профилактике.

Бесспорным является одно при амниотической эмболии околоплодные воды попадают в материнс­кий кровоток. Когда и как это происходит, то есть каковы физиологические механизмы амниотической эмболии? Клиническая физиология Условия для эмболии С помощью радиоизотопных методов показано, что при схватках во время нормальных родов амниоти­ческая жидкость в материнский кровоток не попада­ет. Для того, чтобы это произошло, необходимы два условия:

существенное превышение амниотического дав­ ления над венозным;

зияние венозных сосудов матки.

Что касается первого условия превышения амниотического давления над венозным, то при отсутст­вии родовой деятельности амниотическое давление со­ставляет около 8 мм вод.ст., а венозное около 10 мм вод.ст. На высоте схваток эти показатели равны соответственно 20 и 40 мм вод.ст., то есть первого условия для возникновения амниотической эмболии нет ни в покое, ни на высоте схваток.

Однако существует целый ряд ситуаций, вызываю­щих дисбаланс этих параметров, что и позволяет вы­явить группу риска амниотической эмболии. Сниже­ние венозного давления может иногда быть следствием гиповолемии, связанной с увлечением акушеров диу­ретиками при лечении отеков беременных без до­лжного клиникофизиологического осмысливания причин их возникновения. Гиповолемия с низким венозным давлением может часто сопровождать течение бере­менности у больных сахарным диабетом, пороками сердца и тяжёлыми формами преэклампсии.

Амниотическая эмболия чаще случается у многорожавших. Ранее считалось, что изменения сердеч­нососудистой системы, возникающие при беремен­ности, подвергаются полному обратному развитию после родов. Однако в 1991 г. E.L.Capeless и I.F.Clapp по­казали, что снижение периферического сосудистого сопротивления, наступающее после беременности, является достаточно стойким [73]. Поэтому при пос­ледующих беременностях и родах у многорожавших женщин может наблюдаться растущее несоответст­вие между увеличивающейся ёмкостью периферичес­кого сосудистого русла и объёмом циркулирующей крови. В итоге может иногда возникнуть относительная гиповолемия и снижение венозного давления, и тог­да вероятность возникновения амниотической эмбо­лии растет. К аналогичному результату приводит и необоснованное назначение беременным сосудорас­ширяющих и антигипертензивных средств без соот­ветствующей своевременной коррекции волемических нарушений.

Амниотическое давление может превысить веноз­ное при стремительных родах, тазовом предлежании плода, крупном плоде или многоплодной беремен­ности, при ригидной шейке матки и несвоевременно вскрытом плодном пузыре. Среди предрасполагаю­щих к амниотической змболии факторов выделяют стимуляцию родовой деятельности окситоцином. Следует иметь в виду, что при операции кесарева сечения инфузия окситоцина со скоростью 10 капель/мин уже сама по себе может приводить к развитию артери­альной гипотонии. Появилось даже сообщение о связи касторового масла, применяемого для стимуляции родовой деятельности, с возникновением амниотической эмболии [212]. Приём внутрь касторового масла уве­личивает концентрацию простагландина Е и, таким образом, может вызывать схватки и потенцировать действие различных сокращающих средств. Следова­тельно, и касторовое масло, и другие факторы, вы­зывающие чрезмерно сильные схватки и рост внутриматочного давления, могут способствовать возни­кновению амниотической эмболии.

Зияние сосудов матки второе непременное ус­ловие амниотической эмболии наблюдается при преждевременной отслойке плаценты и при её пред­лежании, при любом_оперативном вмешательстве на матке^ кесаревом сечении, ручном обследовании матки и отделении последа, а так же при послеродовой атонии матки. Некоторые авторы связывают амниотическую эмболию с травматическими непроникаю­щими разрывами матки, попаданием амниотической жидкости в кровоток через повреждённые эндоцервикальные вены или децидуальные синусы [88].

Вывод из этих клиникофизиологических рассуж­дений конкретен: различная патология беременнос­ти и родов, а также сопутствующая гиповолемия любой этиологии, в том числе и ятрогенная, чрева­ты опасностью амниотической эмболии.

Надо обратить внимание на удивительный пара­докс: околоплодные воды это хитроумное изобре­тение природы, предназначенное для сохранения жизни и роста плода, то есть для нормального развития беременности. Но поражает несовершенство этого важного устройства, таящего в себе смертельную уг розу для матери и плода, если амниотическая жид­кость проникает в материнский кровоток, что, как мы видим, может встречаться не столь уж редко.

Пато и танатогенез Рассмотрим состав околоплодных вод. Амниоти­ческая жидкость это коллоидный раствор, в кото­ром имеются мукопротеиды с высоким содержанием углеводов, большое количество липидов и белок в концентрации 210390 мг%. В довольно высоких кон­центрациях представлены различные биологически активные вещества адреналин (76 мкмоль/л), норадреналин (59 мкмоль/л), тироксин и эстрадиол [Bar­nes]. Амниотическая жидкость богата гистамином, уровень которого повышается при преэклампсии. Содержатся также профибринолизин и тромбокиназоподобные вещества. Добавление одной капли око­лоплодных вод в пробирку с кровью ускоряет время свертывания вдвое [7]. Амниотическая жидкость со­держит многие продукты белкового и жирового ме­таболизма, биологически активные вещества, в том числе цитокины и эйкосаноиды, а также различные механические примеси чешуйки эпидермиса, лануго, сыровидную смазку. При внутриутробной инфек­ции плода амниотическая жидкость может быть ин­фицирована, и попадание в материнский кровоток инфицированных околоплодных вод вызывает ещё более тяжёлую коагулопатию.

Клиническая физиология амниотической эмболии укладывается в две главные формы кардиопульмональный шок и коагулопатию, но нередко эти фор­мы различаются лишь по времени и степени их про­явления.

Кардиопульмональный шок Долгое время существовало мнение, что лёгочная артериальная гапертензия вызвана обструкцией лёгочных капилляров механическими примесями (чешуйки, пуш­ковые волосы, муцин и т.д.), но поскольку в 1 мл околоплодных вод содержится в среднем около 600 клеток, то для того, чтобы они создали преграду лёгочному кровотоку необходимо было бы, чтобы лёгкие профильтровали около семи литров амниоти­ческой жидкости, для чего требуются околоплодные воды, по крайней мере, шести беременных женщин.

Более правдоподобной кажется гипотеза о повышении лёгочного сосудистого сопротивления с воз­никновением кардиоггульмонального шока под воздействием главным образом, простагландина F2Ь.

В экспериментах на животных неоднократно отме­чалось развитие лёгочной гипертензии и кардиопульмонального шока при внутривенном введении амнио­тической жидкости, взятой во время родов, но не в середине беременности [158]. Основное различие в со­ставе околоплодных вод в эти моменты высокая концентрация простагландинов к моменту родов! Правда, описаны эмболии околоплодными водами в ранние сроки беременности при высоком надрыве плодного пузыря [50], но в ранних сроках амниотическая эмболия больше проявляется коагулопатией и в меньшей степени кардиопульмональным шоком.

В 1985 г. специальные исследования S.L.Clark e.a. выявили при амниотической эмболии острую левожелудочковую недостаточность и резкое уменьшение сердечного выброса при относительно нормальных показателях сопротивления лёгочных сосудов [80]. Возникла гипотеза о прямом токсическом влиянии амниотической жидкости на сократительную способ­ность миокарда, и для её проверки проводили пер­фузию изолированного сердца животных отфильтро­ванными околоплодными водами. Это вызывало выраженный_спазм _коронарных сосудов и снижений сердечного выброса, то есть сердечную недостаточность вследствии прямой ишемии миокарда [89]. Умест­но вспомнить, что простагландины F2Ь и Е, а также тромбоксан вызывают спазм коронарных сосудов, в то время как простациклин их расширяет и улучша­ет насосную функцию сердца.

К редким симптомам амниотической эмболии от­носится появление неприятного вкуса во рту роже­ницы сразу же после отделения последа, кратковре менно развивающийся озноб и гипертермия, хотя скорее всего на эти «пустяки» просто редко обращают вни­мание специалисты, упоённые могуществом своей науки. Анестезиологам, работающим в родильных залах, зна­кома тяжело купируемая послеродовая_дрожь, кото­рую вряд ли можно рассматривать только с позиций гипоэргоза, тем более когда вслед за ней наступает гипотоническое или коагулопатическое кровотечение. Во время операции кесарева сечения эти симптомы маскируются наркозом.

Цепь описанных изменений заканчивается либо фибрилляцией желудочков либо кардиопульмональ ным шоком с развитиём компонентов некардиоген ного отёка лёгких. Мрачное описание танатогенеза кардиопульмонального шока при амниотической эмболии имеет один маленький просвет: мы упоминали, что непреодоли­мых механических препятствий лёгочному и коро­нарному кровотоку нет, а смерть наступает о б ций, запущенных биологически активными веществами. Справиться с ними и есть главная задача анестезио­логареаниматолога в ранних^ стадиях амниотической эмболии.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 13 |




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.