WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |

Артериальное и венозное давление При нормальной беременности периферическое артериальное давление никогда не повышается. Со второго триместра беременности происходит даже не­большое снижение диастолического давления. Повы­шение сосудистого тонуса при гиповолемии различ­ной этиологии поддерживает артериальное давление на должном уровне. Поэтому при симпатической блокаде во время субдуральной или эпидуральной анестезии вероятность развития артериальной гипотензии в та­кой ситуации очень велика.

ные сосуды брюшной полости и забрюшинного про­странства (рис. 2).

Центральное венозное давление и давление в кубитальной вене не изменяются, однако давление в бедренной вене может прогрессивно увеличиваться в связи с аортокавальной компрессией, что связано с механическими факторами.

Подтверждением является немедленное снижение высокого давления в бедренных венах после родов, а также при операции кесарева сечения, когда давле­ние в бедренных венах внезапно снижается после извлечения плода ещё до отделения плаценты. То же самое происходит с венозным давлением в бед­ренных венах после удаления больших опухолей, рас­положенных в полости малого таза. Все эти механи­ческие факторы способствуют возникновению вари­козного расширения вен нижних конечностей и ор­ганов малого таза.

При развитии артериальной гипертензии у бере­менных частота отёков на нижних конечностях уве­личивается. Отёки без артериальной гипертензии и протеинурии довольно часто встречаются у здоровых беременных и являются не проявлением какойто системной патологии, а результатом механического сдавления нижней полой вены. В пользу этого меха­низма отёков нижних конечностей у беременных го­ворит и никтурия, если во время сна беременная находится в положении на левом боку, благодаря чему нормализуется почечный кровоток. Непонима­ние сути этих явлений приводит иногда к фармако­логической агрессии, направленной на уменьшение неопасных отёков, которые у беременных женщин должны служить лишь поводом для активного на­блюдения и осмысливания их сути.

Учитывая важность проблемы механического сдав­ления магистральных сосудов беременной маткой, мы выделили эти рассуждения в специальный раздел главы.

Синдром аортокавальной компрессии Рост беременной матки способствует увеличению внутрибрюшного давления, подъёму диафрагмы, дав­лению на нижнюю полую вену и другие магистраль Рис. 2. Сдавление магистральных сосудов при синд­роме аортокавальной компрессии (АКК).

Синдром аортокавальной компрессии называют постуральным гипотензивным синдромом: он может развиться и в положении сидя, и на боку, но чаще всего возникает в положении женщины на спине. Обычно мы вспоминаем о синдроме аортокавальной компрессии при развитии внезапной артериальной гипотензии в этом положении. Однако, рентгеногра­фия выявляет сдавление нижней полой вены в поло­жении на спине у 90% беременных женщин, хотя гипотензия в этом положении развивается только у 10% из них. Очевидно, у определённой части этих женщин артериальное давление поддерживается за счёт какихто компенсаторных механизмов, которые, хоть и позволяют некоторое время поддерживать адекват­ный сердечный выброс, однако обедняют маточноплацентарный кровоток.

Сдавление нижней полой вены беременной мат­кой сопровождается снижением венозного возврата, который теперь осуществляется преимущественно по непарной вене (V. azygos) и по позвоночным веноз­ным сплетениям. Казалось бы, сокращение венозно го возврата должно сопровождаться соответствующим уменьшением сердечного выброса. Однако, компен­саторные механизмы, в частности ритмоинотропный (учащаются сердечные сокращения), поддерживают МОС на должном уровне, необходимом для адекватного кровотока.

Когда «здоровые» компенсаторные механизмы ис­тощаются, развивается спазм периферических сосу­дов с увеличением постнагрузки и резким ухудшени­ем маточноплацентарного кровотока. Такая (в сущ­ности тоже компенсаторная) реакция, направленная уже на адекватную перфузию всего организма, ведёт к централизации кровообращения, чтобы сохранить перфузию жизненно важных органов. Когда компен­саторные сосудистые реакции блокируются анесте­тиками, нейролептиками или эпидуральной анесте­зией, периферического артериолоспазма не происхо­дит, сердечный выброс резко снижается, и синдром аортокавальной компрессии проявляется резкой и продолжительной артериальной гипотензией. То же самое наблюдается и при гиповолемии, когда внутрисосудистого объёма жидкости не хватает, чтобы сделать компенсаторные реакции эффективными. Наи­более часто этот синдром развивается при 3639 не­делях беременности, но по мере того, как плод опус­кается в полость таза, степень аортокавальной ком­прессии может уменьшиться.

Имеются несколько опасных следствий этого сдавления:

нарушается почечный кровоток с активацией ренин ангиотензиновой системы;

ухудшается маточноплацентарный кровоток, что может привести к выраженной депрессии плода и слабости родовой деятельности;

может возникнуть преждевременная отслойка нор­ мально расположенной плаценты;

при удалении плода во время операции кесаре­ ва сечения может резко увеличиться венозный воз­ врат, с которым не справится левый желудочек сердца, и возникнет острая левожелудочковая недостаточность;

уменьшается размер эпидурального пространст­ ва с более широким распространением анестетика изза этого;

увеличивается вероятность миграции эпидураль­ ного катетера в просвет сосуда или непреднамерен­ ная внутрисосудистая инъекция раствора анестетика.

Аортокавальная компрессия и её последствия дол­жны быть устранены: женщины с большим сроком беременности не должны лежать на спине, а во вре­мя родов им следует периодически отдыхать на ле­вом боку. При кесаревом сечении или в связи с дру­гими обстоятельствами, вынуждающими больную ле­жать на спине, необходимо сместить матку, подло­жив твёрдый валик под правое бедро и ягодицу или наклонить вниз левую сторону стола. Этими действиями достигается главный принцип профилактики и ин­тенсивной терапии постурального гипотензивного синдрома смещение матки с магистральных сосу­дов изменением положения тела. Синдром быстро купируется при повороте больной на левый бок или наклоне операционного стола на 15°20°. При пра­вильном и своевременном выполнении перечислен­ных действий анестезиолог присутствует в родиль­ном зале в качестве Илифии, делающей роды безбо­лезненными, но не для экстренной интенсивной те­рапии, поскольку роды текут нормально. Если же смещение матки не приводит к ликвидации артери­альной гипотензии и возникает реальная угроза ма­тери и плоду, следует подумать о срочном абдоми­нальном родоразрешении.

Синдром аортокавальной компрессии может вли­ять на результаты измерения артериального давления. Простым методом диагностики синдрома является из­мерение артериального давления на верхних и нижних конечностях. В норме артериальное давление (АД), измеренное на плечевой артерии, всегда больше. Ког­да АД на нижних конечностях превышает измеренное на плечевой артерии на 20 мм рт.ст. и более, надо заподозрить аортокавальную компрессию.

Во время нормально протекающей беременности артериальное давление является довольно стабильным показателем гемодинамики. Величина АД, измеряемая во время беременности, в значительной степени зави­сит от положения тела. Цифры АД, полученные при измерении в положении на спине, сидя и на правом боку, часто отличаются от результатов измерений, по­лученных в положении на левом боку.

Наиболее достоверными, особенно в третьем три­местре беременности, следует считать результаты из­мерений, полученные в положении на левом боку. Эти рассуждения в равной степени можно отнести ко всем функциональным исследованиям параметров централь­ной гемодинамики, включая эхокардиографию: у бере­менных в третьем триместре эти исследования долж­ны выполняться в положении на левом боку.

Мы часто пренебрегаем влиянием постуральных ре­акций на достоверность измерений артериального дав­ления у беременных женщин. Эта ошибка довольно распространена как среди анестезиологов, так и среди акушеров не только в нашей стране. Например, в Ве­ликобритании только 2% акушеров измеряют АД сво­их больных, уложив их на левый бок [154].

Есть и некоторые отличия в технике измерения давления методом Короткова при беременности. Пос­кольку необходимо, чтобы манжета сфигмоманометра располагалась на уровне сердца, то при положе­нии беременной на левом боку манжета должна быть расположена на левой руке. Судить об уровне диастолического давления у беременной принято с нача­ла приглушения тонов Короткова, в то время как у небеременных об этом судят с момента полного ис­чезновения звуков [123]. В связи с этим для ро­дильных домов необходимо выбирать такие мониторные системы для автоматического измерения АД, которые регистрируют I и V фазы тонов Короткова. Традиционная регистрация IV фазы тонов увеличи­вает частоту неточных измерений диастолического давления и может существенно искажать наши пред­ставления о диагностике и оценке тяжести преэклампсии.

Мы не случайно напоминаем читателю требова­ния, предъявляемые к измерению АД у беременных женщин. Пренебрежение ими в повседневной прак тике вызывает недоверие к результатам измерений, полученным различными врачами. Таких случаев не возникнет, если соблюдать единую технологию изме­рения АД при беременности, понимая, что это не очередная догма, а действия, основанные на понима­нии клинической физиологии кровообращения при беременности.

Синдром аортокавальной компрессии беременных определяет и некоторые особенности при проведе­нии у них реанимации.

В литературе имеется достаточно сообщений о проведении операции кесарева сечения после оста­новки кровообращения, когда реанимация оказалась неэффективной [166]. Интерес представляет не сам факт операции, а то что сразу же после извлечения плода удавалось восстановить сердечную деятельность матери. Быстро предпринятое оперативное родоразрешение значительно увеличивает успех проводимых реанимационных мероприятий.

Анализ сообщений, в которых приводится описа­ние операции кесарева сечения, выполненной в агональном состоянии или даже после остановки кро­вообращения, заставляет считать эту операцию в та­ких ситуациях частью проводимых реанимационных мероприятий [178]. Кроме устранения сдавления ни­жней полой вены, извлечение плода приводит к уве­личению растяжимости грудной клетки, которая зна­чительно снижена даже при нормальной беременнос­ти. Большинство детей, извлечённых в этой драма­тической ситуации, выживают, если операция произ­ведена в течение 5 мин после остановки кровообра­щения [228].

Поднятие нижних конечностей при проведении лёгочносердечной реанимации увеличивает венозный возврат и является мерой, входящей в стандарт реа­нимации. Но если этот приём применяют при прове­дении реанимации у беременной женщины и не сме­щают матку влево, то увеличения венозного возврата не происходит, и следовательно, шансы на успех резко снижаются. При реанимации беременной женщины в поздний срок беременности операционный стол до лжен быть наклонён влево таким образом, чтобы угол наклона составлял около 15°20°. Предлагаются даже конструкции специальных кроватей, позволяющих быстро создать это положение. При реанимации в других условиях надо подложить валик под правый бок беременной.

Таким образом, при проведении сердечнолёгоч­ной реанимации у беременной женщины с выражен­ным синдромом аортокавальной компрессии её ус­транение является важным компонентом методики сердечнолёгочной реанимации.

В различных главах этой книги мы ещё не раз будем обращаться к изменениям, которые возникают в системе кровообращения при беременности и ро­дах. Даже при нормально протекающей беременнос­ти и физиологических родах эти изменения, заду­манные природой для приспособления к новым ус­ловиям жизнедеятельности женщины, могут стать при­чиной тяжёлых осложнений. Для того, чтобы их оце­нивать правильно, нам необходимо ознакомиться сначала с изменениями, происходящими при беременности в других системах организма, в частности в системе дыхания.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.