WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 13 |

ОТ АВТОРА

В этой книге описывается один из наиболее распростра­ненных в Советском Союзе способов резекции желудка.

Описание иллюстрируется многочисленными рисунками, в определенной последовательности воспроизводящими все этапы операции.

Рисунки сделаны с натуры. Для большей наглядности ме­стами отдельные части их изображены несколько схематично. В каждом из них представлена какаялибо, может быть и мелкая, но важная техническая деталь, точное выполнение которой имеет определенное значение в общем плане операции. Обычно в соответствующих руководствах таким деталям вообще не уделяется места. Тем не менее они далеко не всем известны.

В книге изложена техника резекции при язвенной болезни и при раке желудка. Особенности операции при полипах же­лудка специально не описаны, так как вмешательство при этом ничем не отличается от простейшей резекции при язвен­ной болезни. О иных заболеваниях, требующих резекции желудка, вообще не упоминается, поскольку они представляют собой казуистическую редкость. Часть текста уделена вопросу о показаниях к операции, описанию дооперационной подготовки больного и особенностям течения послеоперационного периода.

Кроме того, я счел необходимым коснуться вопроса и о после­операционных осложнениях, хотя они при точном выполнении всех правил излагаемой методики представляют собою редкость. Например, на последние 100 резекций желудка по поводу язвы и полипоза и на 80 резекций по поводу рака желудка, которые были произведены мною и моими сотрудниками по больнице им. Чудновского, с выраженными явлениями послеоперацион­ного шока нам пришлось встретиться только 2 раза. Длитель­ного застоя содержимого в культе желудка мы не отметили ни разу. У 6 больных после операции была однократная рвота, у 4 — рвота была многократной, по прекратилась в первые же дни после 2—3 опорожнений желудка зондом. У 1 больного наблюдалось послеоперационное желудочное кровотечение, явившееся результатом некоторого отклонения от принятых нами правил гемостаза. Этот случай описан в последней главе предлагаемого руководства. У 2—после резекции по поводу рака развился перитонит. Всего из 180 больных умерли только 4 человека, оперированные по поводу рака. Смертных случаев после резекции желудка по поводу язвы и полипоза не было. Начиная работу над этой книгой, я поставил своей задачей наглядно представить весь ход операции от разреза кожи до последнего шва. Я стремился к тому, чтобы даже начинающий хирург, которому никогда не приходилось делать резекцию желудка, мог выполнить ее, пользуясь этим руководством. Пусть читатель судит, удалось ли мне справиться с этой зада­чей. Буду весьма признателен всем, кто сочтет возможным высказать свое мнение по этому поводу.

Ленинград 1956 г.

ГЛАВА I ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА Показания к резекции желудка Резекция желудка является наиболее эффективным способом хирургического лечения ряда заболеваний желудка и двенад­цатиперстной кишки. Техника этой операции в настоящее время настолько разработана и упрощена, что она стала доступной для широкого круга практических врачей и получила весьма большое распространение. Тем не менее, эта операция еще не безопасна. Все же, хотя и редко, непосредственно после опе­рации развиваются тяжелые, иногда смертельные осложнения, а в более поздний период — болезненные расстройства, известные под общим названием „болезни оперированного желудка". Последние иногда приводят к страданиям во много раз большим, чем наблюдавшиеся до операции. Помимо этого, само по себе удаление части желудка далеко не безразлично для нормаль­ного течения физиологических процессов в организме. Здесь имеет значение как нарушение пищеварения, так и нарушение функции многих органов и систем, проявляющееся в виде раз­личных патологических синдромов.

Поэтому резекция желудка должна производиться только тогда, когда к применению ее имеются неоспоримые показания. Несомненно, что успех операции зависит не только от техники ее выполнения, но и в неменьшей степени от правильности подхода к решению вопроса о показаниях к ней.

Абсолютным показанием к резекции желудка являются все его злокачественные опухоли.

При раке желудка резекция — единственное мероприятие, которое дает надежду на излечение или по меньшей мере на продление жизни больного. Эта операция показана во всех случаях, когда возможно удаление всех видимо пораженных раком тканей не только в области желудка, но и в окружаю­щих органах. До операции установить подобную возможность очень трудно. Явно иноперабильными следует считать больных, имеющих несомненные отдаленные метастазы (в надключичные лимфатические узлы, печень или иные органы), ясно опре­деляемый асцит или большие неподвижные изза прорастания брюшной стенки опухоли.

Во всех остальных случаях вопрос о возможности резек­ции желудка может быть окончательно разрешен только при лапаротомии.

Конечно, данные анамнеза, степень изменения общего со­стояния больного, свойства прощупываемой опухоли — ее раз­меры, подвижность, консистенция, а также данные рентгено­логического исследования — часто позволяют высказать более или менее вероятное предположение о возможности резекции желудка в каждом данном случае.

Нередко, особенно у молодых людей, даже очень рано обнаруженные опухоли, не вызывающие какоголибо наруше­ния подвижности желудка, оказываются иноперабильными изза наличия множественных метастазов. В то же время хирургу иногда приходится встречаться с обширными раковыми пора­жениями желудка, приведшими к значительному нарушению общего состояния больного, при которых радикальная операция оказывается выполнимой без особого труда.

Поэтому, если хирург не находит у больного вышеуказан­ных несомненных признаков неудалимого рака, показано пробное чревосечение, при котором выясняется степень распространения процесса и возможность резекции желудка.

При полипозе желудка резекция показана всегда. В настоя­щее время установлено, что полипоз желудка очень часто приводит к развитию рака. Особенно опасны в этом отношении множественные полипы. Возможность развития рака из оди­ночных полипов также весьма реальна. Поэтому наличие даже одиночного полипа желудка должно служить показанием к резекции.

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки значительная часть больных может быть излечена без приме­нения оперативного вмешательства. По данным различных авторов, при консервативном лечении в 40—50°/0 наблюдается полное излечение без рецидивов, а у подавляющего боль­шинства больных отмечается непосредственное улучшение. Приведенные данные касаются преимущественно больных, у которых язвенная болезнь протекает без осложнений. При наличии же тех или иных осложнений излечение, как правило, может быть достигнуто лишь хирургическим путем.

Хирургическое лечение язвенной болезни ставит своей задачей не только удаление самой язвы, но и устранение других патологических проявлений, свойственных язвенной болезни, которые обусловливают постоянное раздражение рецепторного аппарата желудка и двенадцатиперстной кишки. В частности, это относится к моторным и секреторным расстройствам, всегда наблюдающимся у язвенных больных.

Характерные для язвенной болезни беспорядочная усиленная секреция активного желудочного сока, секреция вне акта пище­варения и даже во время сна, расстройства эвакуации желу­дочного содержимого и локальные спазмы мускулатуры желудка в результате моторных нарушений, несомненно, являются такими факторами, без устранения которых трудно рассчиты­вать на возможность излечения больного.

Основными условиями, определяющими успех хирургиче­ского лечения язвенной болезни, являются: полное удаление патологически измененного участка желудочной стенки, вклю­чающего язву, восстановление эвакуаторной способности же­лудка и достаточное снижение желудочной секреции.

В истории хирургического лечения язвенной болезни имеется много примеров применения операций, при которых указанные условия не учитывались. Эти не оправдавшие себя операции могли бы в настоящее время представлять только историче­ский интерес, однако, несмотря на явную их несостоятельность, отдельными хирургами они производятся и сейчас.

Применение этих операций, основанное на неправильном представлении о патогенезе язвенной болезни, часто не только не излечивает больного, но ведет к развитию новых патоло­гических явлений, непосредственно связанных с производством операции и еще больше ухудшающих состояние больного.

Необходимо более подробно остановиться на этом вопросе, чтобы показать всю нецелесообразность этих операций, с при­менением которых, к сожалению, приходится встречаться и сейчас. Последнее, повидимому, зависит от того, что выпол­нение большинства из них не требует особых технических навыков в желудочной хирургии.

Иссечение язвы. Операция основана на неправиль­ ном представлении о том, что язва возникает в результате только местных изменений стенки желудка. В действительности же язва после иссечения, как правило, рецидивирует, кроме того, по линии шва часто образуются обширные рубцы, дефор­ мирующие желудок и двенадцатиперстную кишку.

Пилоропластика. Операция основана на существо­ вавшем в свое время представлении о том, что главной при­ чиной развития язвы является длительная задержка пищевых масс в желудке в результате нарушения деятельности при­ вратника. Операция заключается в рассечении привратникового жома. Цель ее — ускорить опорожнение желудка и тем самым сократить время желудочного пищеварения, а следовательно, и время воздействия на стенку желудка активного желудоч­ ного сока. Эта операция как самостоятельный метод лечения язвенной болезни в настоящее время почти никем не приме­ няется, так как никаких результатов она не дает.

Ваготомия. В недавнее время зарубежными хирургами широко пропагандировалось, как способ лечения язвенной болезни, чрезбрюшинное или чресплевральное пересечение блуж­дающих нервов. Авторы ваготомии исходили из тех сообра­жений, что при пересечении блуждающих нервов выпадает первая — сложнорефлекторная фаза желудочного пищеварения и, следовательно, секреция желудочного сока уменьшается. Эта операция применялась и отдельными отечественными хирур­гами, но распространения не получила изза крайне неблаго­приятных результатов. Ваготомия, как правило, не дает изле­чения от язвенной болезни и вместе с тем вызывает глубокие расстройства функции всех брюшных органов, часто приводя­щие к инвалидности.

4. Желудочнокишечное соустье (гастроэнтеростомия, гастроэнтероанастомоз). Представление о благотвор­ности влияния, которое оказывает снижение кислотности желу­дочного сока и уменьшение времени желудочного пищеварения на течение язвенной болезни, привело к мысли о целесообраз­ности наложения желудочнокишечного соустья.

По идее щелочное кишечное содержимое, забрасываясь после этой операции через соустье в желудок, будет постоянно осреднять желудочный сок, в результате чего уменьшится интенсивность его влияния на слизистую оболочку. Быстрое же опорожнение желудка через соустье должно укоротить время воздействия сока на слизистую.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 13 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.