WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 10 |

Инфекция Психологические и социальные проблемы в семье Языковые и культурные сложности Дети младшего возраста Кетоацидоз Выраженная дегидратация В целом, для ребенка лучше оставаться в домашних и привычных для него условиях. Поэтому период госпитализации должен быть как можно короче. Однако в каждом отдельном случае нужно подходить к этому вопросу индивидуально, оценивая как пациента, так и ситуацию в семье в целом. В случае госпитализации ребенок должен находиться в специализированном по сахарному диабету педиатрическом отделении, и родители должны иметь право навещать ребенка и быть с ним в течение всех суток. Если ведение пациента осуществляется амбулаторно, частые визиты пациента необходимы в течение первого времени после установления диагноза. Во время этих визитов корректируется доза инсулина в соответствии с показателями глюкозы крови, а также проводится начальное обучение пациента и его родителей. Вскоре после установления диагноза "сахарный диабет" региональные работники здравоохранения должны обеспечить снабжение семьи инсулином, глюкометрами, тестполосками на постоянной основе. Многие семьи пребывают в состоянии шока после известия о диагнозе "сахарный диабет" у ребенка, и, возможно, некоторым из них необходима помощь детского психолога. Если штат отделения позволяет, посещения ребенка и его семьи на дому являются важными для более быстрого возвращения ребенка к нормальной жизни.

ГЛАВА ФАЗА ЧАСТИЧНОЙ РЕМИССИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА У многих детей наблюдается снижение потребности в инсулине через несколько дней или недель после начала терапии большими дозами инсулина. Пациенты вступают в так называемый "медовый месяц" или фазу ремиссии. Фаза ремиссии может продлиться от нескольких недель до нескольких месяцев, но в любом случае, она всегда временная, и длительность ее зависит от остаточной секреции инсулина у ребенка. Для детей младшего возраста, а также детей с дебютом заболевания в фазе кетоацидоза характерна очень короткая фаза ремиссии, обусловленная более массивной деструкцией бетаклеток. Существует простое правило определения того, находится ли ребенок в фазе ремиссии: суточная потребность в инсулине составляет меньше чем 0.5 Ед. инсулина на килограмм веса. Обычно фаза ремиссии характеризуется достаточно стабильным течением сахарного диабета, цифры глюкозы крови в этот период находятся в пределах от 4 до 8 ммоль/л, и какиелибо серьезные проблемы с управлением заболеванием возникают редко. Потребность в инсулине может быть совсем небольшой, а иногда нормогликемия сохраняется даже при отмене инсулинотерапии. Однако поддержание хорошего гликемического профиля легче при продолжении инсулинотерапии. Кроме того, было показано, что непрерывное лечение малыми дозами инсулина может продлить фазу ремиссии. Кроме инсулинотерапии в настоящее время не существует других методов продления фазы ремиссии. Ранее проведенные исследования показали, что иммуносупрессивная терапия (например, циклоспорином) может продлить эту фазу у детей и взрослых с впервые выявленным сахарным диабетом I типа. Однако эти лекарства обладают серьезными токсическими побочными эффектами, и "Международная группа по исследованию диабета у детей" запретила их использование для лечения сахарного диабета I типа у детей и подростков.

ГЛАВА ДЛИТЕЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Прогрессирование фазы ремиссии в хроническую фазу заболевания, характеризующуюся абсолютным дефицитом инсулина, происходит постепенно, но может быть ускорено сопутствующими заболеваниями. Переходный период характеризуется увеличением потребности в инсулине, суточная доза инсулина начинает превышать 0.5 Ед./кг. Заместительная инсулинотерапия остается единственным терапевтическим подходом в лечении пациентов с сахарным диабетом I типа. Суточная потребность в инсулине у детей препубертатного периода составляет 0.61.0 Ед./кг, и управление заболеванием в этой возрастной группе обычно не представляет сложностей. Помимо психосоциальных проблем, период пубертата характеризуется инсулинорезистентностью, обусловленной многими физиологическими факторами. Поэтому в этот период потребность в инсулине повышается, достигая 12 Ед./кг/сутки. Существенное место в проблеме больших доз инсулина занимает возрастающая тенденция к избытку массы тела, особенно у девушек. Этот избыток массы тела в итоге может приводить к усилению инсулинорезистентности и дальнейшему увеличению дозы инсулина. После окончания фазы ремиссии дети и подростки должны наблюдаться у детского диабетолога регулярно, по крайней мере, один раз в 3 месяца. Более частые посещения, возможно, необходимы для очень маленьких детей и подростков. Во время посещений дети и их семьи должны иметь возможность встретиться со специально обученной медсестрой и педиатром, прошедшим обучение в области эндокринологии. Кроме этого, желательно, чтобы дети и их семьи имели возможность получить консультации у диетолога. Гликемический контроль через HbA1c необходимо оценивать во время каждого визита. Цифры HbA1c вместе с показателями глюкозы крови, которые измерялись за прошедший период дома, являются основным поводом для обсуждения и изменения дозы и схемы инсулинотерапии. При каждом визите необходимо проводить измерения веса и роста ребенка с занесением показателей в стандартную перцентильную карту роста. Для детей и подростков с плохим гликемическим контролем характерны задержка роста и прибавка массы тела, а также задержка полового созревания. Другие заболевания, такие как целиакия, гипо или гипертиреоз должны быть исключены у ребенка/подростка с замедленным ростом и плохим метаболическим контролем. Важно осматривать места инъекций и при необходимости проводить полный физикальный осмотр.

При каждом визите необходимо обсуждать следующие вопросы:

Тип используемого инсулина и его дозы Были ли тяжелые эпизоды гипо или гипергликемии? Были ли интеркуррентные заболевания? Есть ли проблемы дома, в школе или детском саду? Есть ли проблемы с друзьями или близкими? Как проводится досуг? Необходимо спрашивать подростков о курении, употреблении алкоголя, использовании контрацептивов. По крайней мере, один раз в год рекомендуется проводить полный физикальный осмотр с оценкой полового созревания, измерением артериального давления, осмотром ног пoдиатром. В настоящее время существуют противоречивые мнения о необходимости ежегодной оценки функции щитовидной железы, липидного профиля, маркеров целиакии. С пубертатного возраста необходим ежегодный скрининг на предмет микрососудистых осложнений сахарного диабета со стороны глаз, почек, нервной системы.

ГЛАВА ИНСУЛИН Для пациентов с сахарным диабетом I типа не существует альтернативы инсулинотерапии. Длительное лечение неадекватными дозами инсулина приводит к отставанию в росте, замедленному наступлению пубертата, микрососудистым осложнениям и повышенной смертности.

ТИПЫ И КОНЦЕНТРАЦИИ ИНСУЛИНА Наиболее широко используемые в настоящее время инсулины это человеческие рекомбинантные инсулины. Эти инсулины обладают самой низкой иммуногенностью и поэтому должны быть рекомендованы для педиатрической практики. До разработки технологии рекомбинантной ДНК в лечении сахарного диабета использовались свиной и бычий инсулины. Бычий инсулин все еще используется в некоторых странах, в том числе и в лечении детей. Различные типы инсулинов представлены ниже в таблице.

В Дании используется единая концентрация инсулина 100 Ед./мл, однако в других странах концентрации инсулинов могут быть различными. У очень маленьких детей используются дозы в 0.1 Ед., и поэтому может потребоваться разведение препаратов инсулина. Растворы для разведения инсулинов могут быть получены в местных филиалах фирм, производящих инсулин.

          Человеческие рекомбинатные инсулины Актрапид®НМ, Протафан®НМ и готовые смеси Микстард®НМ ТИПЫ ИНСУЛИНОВ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ИХ ДЕЙСТВИЯ Препарат инсулина Начало действия (часы или минуты) Пик действия (часы) Максимальная длительность действия (часы) Короткого действия 0.51 час Средней продолжительности действия 1.52 часа Готовая смесь 10/ 0.51 час Готовая смесь 20/ 0.51 час Готовая смесь 30/ 0.51 час Готовая смесь 40/ 0.51 час Готовая смесь 50/ 0.51 час Быстродействующий аналог инсулина 1020 минут Инсулин короткого действия Инсулин короткого действия это прозрачная и бесцветная жидкость. Этот инсулин используется в целях повседневной заместительной терапии при сахарном диабете либо в комбинации с инсулином средней продолжительности действия в режиме двухтрех инъекций в день, либо перед каждым приемом пищи в режиме многократных инъекций. Инсулин короткого действия также используется в лечении неотложных состояний при диабете и является единственным инсулином для внутривенного введения.

Актрапид® Инсулин короткого действия (растворимый человеческий инсулин).

Начало действия: через 30 минут.

Максимальный эффект: 13 часа.

Продолжительность действия: 8 часов.

Инсулин средней продолжительности действия Инсулин средней продолжительности действия существует в виде мутной суспензии. Этот инсулин используется в целях повседневной заместительной терапии при сахарном диабете в режиме двух, трех или многократных инъекций. Для обеспечения однородной концентрации инсулина суспензия должна быть тщательно перемешена перед инъекцией.

Протафан® Инсулин средней продолжительности действия (человеческий изофанинсулин, НПХ).

Начало действия: через 1.5 часа.

Максимальный эффект: 412 часов.

Продолжительность действия: 24 часа.

Готовые смеси инсулина Готовые смеси инсулинов короткого и средней продолжительности действия существуют в различных соотношениях.

В связи с меняющейся потребностью в соотношениях двух типов инсулинов, использование готовых смесей инсулина у детей и подростков не рекомендуется "Международным обществом по диабету у детей и подростков" (ISPAD). Однако готовые смеси инсулинов удобны (уменьшается количество инъекций и упрощается процедура набора инсулина) и часто используются в период препубертата. Недавно проведенные исследования показали, что гликемический контроль у детей в препубертатном возрасте на фоне терапии готовыми смесями инсулинов был эквивалентным гликемическому контролю у детей на комбинированном режиме инсулинотерапии. Однако использование готовых смесей у подростков сопровождалось худшей компенсацией диабета. Таким образом, использование готовых смесей инсулина в режиме двукратного введения кажется отличным терапевтическим подходом для детей в препубертатном периоде, которые часто боятся дополнительных инъекций.

В настоящее время доступны следующие готовые смеси инсулинов:

Смесь инсулина 10/90:

Микстард® Содержит: 10% растворимого и 90% изофанинсулина.

Начало действия: через 30 минут.

Максимальный эффект: 28 часов.

Продолжительность действия: 24 часа.

Смесь инсулина 20/80:

Микстард® Содержит: 20% растворимого и 80% изофанинсулина.

Начало действия: через 30 минут.

Максимальный эффект: 28 часов.

Продолжительность действия: 24 часа.

Смесь инсулина 30/70:

Микстард® Содержит: 30% растворимого и 70% изофанинсулина.

Начало действия: через 30 минут.

Максимальный эффект: 28 часов.

Продолжительность действия: 24 часа.

Смесь инсулина 40/60:

Микстард® Содержит: 40% растворимого и 60% изофанинсулина.

Начало действия: через 30 минут.

Максимальный эффект: 28 часов.

Продолжительность действия: 24 часа.

Смесь инсулина 50/50:

Микстард® Содержит: 50% растворимого и 50% изофанинсулина.

Начало действия: через 30 минут.

Максимальный эффект: 28 часов.

Продолжительность действия: 24 часа.

Быстродействующий аналог инсулина В последние годы были разработаны новые быстродействующие инсулины. В больших концентрациях человеческий растворимый инсулин (короткодействующий инсулин) имеет тенденцию к агрегации в димеры и гексамеры, уменьшая тем самым скорость абсорбции и биодоступность инсулина. В обсуждаемых аналогах инсулина аминокислотная последовательность человеческого инсулина была слегка изменена. Например, новый инсулин Аспарт (В28 Asp) является аналогом человеческого инсулина, в котором была изменена последовательность аминокислот в бетацепи, а именно аминокислота пролин в 28й позиции была заменена на аминокислоту аспарагин. Такая замена способствует диссоциации гексамерных инсулиновых комплексов, что, в свою очередь, ускоряет абсорбцию инсулина.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 10 |




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.