WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 27 |

В некоторых опытах (5, 19, 31) через 7—14 дней после операции произведена флебография. Уже в эти сроки мы отметили непроходимость ствола нижней полой вены на уровне дистального анастомоза протеза, хотя клинические симптомы при этом отсутствовали. Не было ни пастозности, ни отечности задних конечностей, ни расширения под­кожных вен. Лишь в одном опыте наблюдалась отечность задних конечностей, что могло бы говорить о возможном тромбозе вшитого протеза. Отсутствие клинических симпто­мов непроходимости нижней полой вены свидетельствует о быстром и хорошем развитии компенсаторного коллате­рального оттока крови из нижележащих органов и тка­ней. Экспериментальные наблюдения других авторов (Л. И. Клионер, 1969; A. De Metz, 1961; Н. Najafi с соавт., 1971) также свидетельствуют об этом. При дальнейшем на­блюдении за этими животными вплоть до срока в 4 месяца не было отмечено никаких клинических признаков наруше­ния венозного оттока.

В ряде экспериментов, в которых рентгеноконтрастным методом диагностирован тромбоз протеза, мы измеряли ве­нозное давление в подкожных венах задних конечностей, которое оставалось на уровне 50—75 мм водн. ст., в отдель­ных опытах оно не превышало 120 мм водн. ст. Эти данные свидетельствуют об отсутствии выраженной венозной гипертензии в дистально расположенных от протеза венозных стволах (бедренные и подвздошные вены), и поэтому кли­нические проявления тромбоза были либо незначительны­ми, либо совсем отсутствовали.

Тромбоз лавсанфторлонового протеза выявлен в 16 из 19 опытов, только в 3 наблюдениях протезы были проходи­мыми в сроки 1, 2 и 7 месяцев (табл. 1).

Таблица Результаты протезирования нижней полой вены синтетическими протезами в условиях обычной гемодинамики Материал Количество опытов Проходимость Тромбоз Лавсанфторлон Лавсанлетилан Дакрон Всего Тромбоз лавсанфторлоновых протеши, как правила, происходил в первые недели после операции. Так, уже к 7му дню тромбоз обнаружен в 10 опытах, в том числе у двух погибших на второй день животных, к 14му дню — у 15 и к одномесячному сроку — у 16 из 19 оперированных животных (табл. 2).

Лавсанлетилановые протезы применены в 9 опытах. Все животные этой серии выжили после операции. Во всех опы­тах протезы были несколько большего диаметра, чем по­лая вена. Результаты пластики в этой серии были одно­типными, лишь в одном опыте проходимость лавсанлетиланового протеза сохранялась в течение 3 недель после операции.

Тромбоз лавсанлетилановых протезов уже в 6 опытах возник в течение первых 7 дней, а через 14 дней проходи­мость сохранилась только в одном опыте (табл. 2).

Таблица Сроки тромбоза протезов Материал Колво опытов Тромбоз наступил в сроки, дни до до до Лавсанфторлон Лавсанлетилан Дакрон Всего Дакроновые протезы для восстановления дефекта ниж­ней полой вены использованы в 19 опытах. В 11 опытах диаметр протеза был больше просвета полой вены на 2— 3 мм и в 8 опытах диаметры протеза и вены были равными. Длительность наблюдения за оперированными животными составляла не более 2,5 месяцев. Из 19 оперированных собак две погибли на второй день после операции. Протезы в этих опытах оказались заполненными тромботическими массами.

Результаты пластического замещения нижепочечного сегмента полой вены оказались следующими (табл. 2). Как видно из таблицы, дакроновые протезы тромбировались почти с такой же частотой, как и лавсанлетилановые и лавсанфторлоновые. Из 19 опытов только в 2 проходимость протезов сохранилась в сроки 1 —1,5 месяца. Тромбоз дакроновых протезов происходил, как и в предыдущих груп­пах, в раннем послеоперационном периоде.

Уже к 3му дню тромбоз протеза обнаружен в 13 опы­тах, к 14му дню — в 16, а к 21му дню — в 17 из 19 опытов.

Таким образом, пластическое замещение нижепочечного сегмента полой вены синтетическими протезами из лавсанфторлона, лавсанлетилана, дакрона не выявило какоголибо преимущества ни одного из этих материалов. Эти протезы почти с одинаковой частотой тромбировались в ран­нем послеоперационном периоде. Так, через 7 дней прохо­димыми оставались только 18 протезов из 47, в том числе 9 из 19 лавсанфторлоновых, 3 из 9 лавсанлетилановых, 6 из 19 дакроновых. Через две недели после операции про­ходимыми оставались только 8 протезов, среди них 4 лавсанфторлононых, 1 лавсанлетилановый, 3 дакроновых. Более одного месяца протезы были проходимыми только в 3 опытах (2 лавсанфторлоновых, 1 дакроновый протез).

Выявлена определенная зависимость исходов пластики от соответствия диаметров протеза и полой вены (табл. 3).

Таблица Зависимость исходов пластики от соответствия диаметров протеза и полой вены Материал Всего протезов Результаты проходимость тромбоз Лавсанфторлон Лавсанлетилан Дакрон Лавсанфторлон Лавсанлетилан Дакрон протезы большего диаметра протезы равного диаметра — — — — Итого Включение протеза в кровоток сопровождается отложе­нием фибрина на внутреннюю поверхность его. В резуль­тате этого при применении протеза большего диаметра устраняется несоответствие диаметров вены и протеза, ко­торые становятся изодиаметрическими, а при применении протезов равного с веной диаметра выпадающий фибрин Таблица Зависимость исходов пластики от диаметра протеза Диаметр протеза, мм Колво опытов Срок наступления тромбоза, дни Проходимость Всего приводит к сужению просвета и его тромбозу. Среди опы­тов с использованием протезов, равных диаметру вены, только в одном случае была отмечена проходимость, тогда как в опытах с применением протезов большего диаметра проходимость сохранялась в 5 из 32 протезов.

Использование протезов несколько большего диаметра (на 2—3 мм), чем диаметр полой вены, является оправдан­ным и целесообразным.

Как видно из таблицы 4, все 12 протезов диаметром 10—12 мм затромбировались в первые дни после операции вне зависимости от материала и соотношения диаметров протеза и вены. Из 23 протезов диаметром 14 мм полная проходимость сохранялась в 2 протезах со сроком наблю­дения 20 дней и 1 месяц. Остальные протезы оказались непроходимыми. Так, к 7му дню тромбоз произошел в 14 опытах, к 14му — в 19, к 21му дню — в 21 из 23 опытов. Из 9 протезов диаметром 16 мм проходимыми оказались только 2 протеза, а из 3 протезов диаметром 18 мм прохо­димы были 2.

Таким образом, синтетические протезы большего диа­метра менее подвержены тромботическим осложнениям. Очевидно, при этом существенную роль играет не только диаметр протезируемой вены, но и объемная скорость кро­вотока, которая значительно выше в венах большего диа­метра. Так, объемная скорость кровотока в нижней полой вене диаметром 10 мм в опыте № 7 составляла 200 мл/мин, а в другом опыте (№ 19)— 909 мл/мин при диаметре полой вены 14 мм. Поэтому при оценке результатов пластики сле­дует учитывать не только диаметр вены, но и объемную скорость кровотока.

Состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови в послеоперационном периоде Изменения, связанные с оперативным вмешательством, в биохимическом процессе свертывания крови широко из­вестны. Как правило, после операции происходит актива­ция свертывающей системы крови, степень гиперкоагуляции находится в определенной зависимости от характера опе­ративного вмешательства, длительности его, а также от нарушения водноэлектролитного баланса крови и т. п.

По данным В. П. Балуда, В. В. Черной (1961), наиболь­шее повышение коагулирующей способности крови наблю­дается на 5—11е сутки после оперативных вмешательств. Авторы считают, что активация фибринолитической систе­мы крови в первые дни после операции является защитной реакцией организма на возможность тромбообразования в результате повышения свертывания крови.

Подобные изменения физиологического равновесия меж­ду свертывающей и антисвертывающей системами крови в послеоперационном периоде проявляются при многих хи­рургических вмешательствах (С. И. Бабичев с соавт., 1958; Е. П. Степанян, А. И. Лагутина, 1959; М. М. Абдуллаев, 1061; А. В. Ратовский, 1961; Ю. Д. Москаленко, 1963; В.М. Хрущева, 1965).

Особую значимость эти нарушения приобретают при производстве пластических операций на кровеносных сосу­дах.

Повышение свертывающей активности крови при рекон­структивных операциях на кровеносных сосудах в первые дни после операции наблюдали С. Е. Юфит с соавт. (1962), М. В. Пащенко (1964), Г. А. Майоров (1965), А. В. Покров­ский с соавт. (1964), Е. П. Степанян, П. П. Ананикян (1967). При этом довольно часто и значительно повышалась кон­центрация фибриногена в крови, укорачивалось время свертывания крови.

I. Guimbraiter с соавт. (1963) считают, что пластика сосудов дакроновыми протезами сама по себе не является причиной гиперкоагуляции крови в послеоперационном пе­риоде, так как подобное явление наблюдается и при производстве других операций, не связанных с пластикой.

Л. А. Смирнова (1967) при исследовании свертывающей и антисвертывающей систем крови в послеоперационном периоде у 60 больных выявила определенную тенденцию к гиперкоагуляции, которая часто развивается вследствие угнетения фибринолитической активности крови. Необхо­димость проведения антикоагулянтной терапии в послеопе­рационном периоде диктуется развитием претромботического состояния, заключающегося в повышении толерантности плазмы к гепарину, увеличении количества фибриногена в крови, снижении фибринолитической активности.

Заслуживают внимания сообщения С. А. Аситашвили (1965) об изменении свертывающей и антисвертывающей систем крови при пластике артериальных стволов в экспери­менте. Использование жестких монолитных хлорвиниловых протезов при пластике брюшной аорты приводило к их тромбозу в подавляющем большинстве случаев, что харак­теризовалось значительным увеличением концентрации фибриногена в крови, повышением толерантности плазмы к гепарину, сокращением времени рекальцификации, сни­жением фибринолитической активности крови. Эти измене­ния были наиболее выражены в первые дни после операции, когда происходил тромбоз протезов. При сохранении про­ходимости протезов гиперкоагуляция была менее выра­женной.

Состояние свертывающей и антисвертывающей систем крови при пластике нижепочечного сегмента полой вены нами изучено в 30 опытах.

Анализ полученных данных показал, что при пластике полой вены синтетическими протезами в условиях обычного кровотока в послеоперационном периоде наступают значи­тельные изменения в физиологическом равновесии между свертывающей и антисвертывающей системами. Так, время свертывания в послеоперационном периоде имело тенден­цию к укорочению по сравнению с исходными дооперационными данными, причем укорочение времени свертывания в ряде случаев наблюдалось уже к концу операции, и наи­большая выраженность укорочения времени выявлялась начиная со второго дня. Возврат этого показателя к исход­ным данным происходил к 7—10му дню.

Время рекальцификации в подавляющем большинстве случаев (в 22 из 30) имело тенденцию к укорочению со ста­тистической достоверностью. Укорочение времени рекаль­цификации в послеоперационном периоде наблюдалось в течение 10—14 дней, а затем этот процесс нормализовался.

Толерантность плазмы к гепарину после операции повы­силась и держалась на уровне 8,4±0,51—8,9±0,64 мм в течение 7 дней у большинства животных. Если этот показа­тель до операции находился в пределах 8—12 мин, то на второй и последующие дни он уменьшился до 4—6 мин.

Изменение тромбопластической активности крови в по­слеоперационном периоде было незначительным и статисти­чески оказалось недостоверным, хотя и наблюдалась тен­денция к повышению в течение первых 7 дней после пла­стики.

Протромбиновый индекс крови почти не изменялся в послеоперационном периоде, несмотря на тромбообразование.

Гепариновое время имело тенденцию к укорочению по сравнению с дооперационными данными. Наиболее выра­женные изменения отмечены на 4й день после операции, причем эти изменения были выявлены только в 17 опытах из 30.

Одним из важных тестов биохимии свертывания крови является определение концентрации фибриногена в крови. До операции, по нашим данным, концентрация фибриногена колебалась в пределах 250—350 мг %. Как показали много­численные наблюдения (Б. А. Кудряшов, 1961; Е. П. Степанян, А. И. Лагутина, 1969), наиболее резкие изменения в послеоперационном периоде претерпевает уровень содер­жания фибриногена в крови.

Непосредственно после операции у всех подопытных животных резко повысилась концентрация фибриногена в крови, причем повышение до 439,1 ±37,83 мг % и больше при исходном 291,3 + 23,26 мг % держалось в течение почти 3 недель.

Наибольшее увеличение концентрации фибриногена в крови приходилось на 4—7й дни после операции.

Все перечисленные показатели свертывающей системы крови указывают на наличие высокой гиперкоагуляции.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 27 |




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.