WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 27 |

А. В. ПОКРОВСКИЙ,

Л. И. КЛИОНЕР,

Э. А. АПСАТАРОВ

_

Пластические

операции

на магистральных

венах

ИЗДАТЕЛЬСТВО «КАЗАХСТАН»

АЛМААТА —1977

ГЛАВНАЯ РЕДАКЦИЯ

НАУЧНОТЕХНИЧЕКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

617.02

П 37

Покровский А. В. и др.

П 37 Пластические операции на магистральных венах. АлмаАта, «Казахстан», 1977. 172 с.

Перед загл. авт.: А. В. Покровский, Л. И. Клионер, Э. А. Апсатаров.

В монографии отражены вопросы экспериментальной и клинической разработки пластических операций на магистральных венах.

Большое внимание уделено современным методам диагностики, хи­рургической тактике и технике оперативных вмешательств при непрохо­димости магистральных вен. Приведен ряд собственных методик замеще­ния верхней полой вены, подвздошнобедренных вен, в которых для пред­отвращения тромбоза использован эффект временного артериовенозного соустья.

Монография рассчитана на хирургов, терапевтов, рентгенологов, невро­патологов, анестезиологов, патофизиологов, т. е. на всех тех, кто связан с современной флебологией.

51100— П 198— 401(07)—77 617. © ИЗДАТЕЛЬСТВО «КАЗАХСТАН», 1977.

_ ПРЕДИСЛОВИЕ Современная флебология является одной из самых мо­лодых отраслей сосудистой хирургии. Однако успехи, до­стигнутые за последние годы в этой области, довольно значительны, и их широкое внедрение в клиническую прак­тику весьма благоприятно отражается на лечении огром­ного числа больных с различными формами патологии вен. В то же время следует отметить, что не все флебологические проблемы решаются одинаково успешно. Наиболее широко исследуются и внедряются в клиническую практику новые диагностические комплексы, позволяющие опреде­лить не только ту или иную венозную патологию, но и сте­пень ее распространенности, особенности венозной гемоди­намики при данной патологии, развитие коллатеральной сети н т. п. Разработаны и широко применяются на прак­тике новые виды операций (типа Линтона) при посттромбофлебитическом синдроме нижних конечностей. Глубоко изучаются вопросы развития компенсаторного оттока веноз­ной крови при острых тромбозах и хронической непроходи­мости магистральных вен.

Одной из наиболее сложных и менее изученных проблем современной флебологии является пластическая хирургия магистральных вен. Это объясняется тем, что реконструк­тивные операции на магистральных венах при их непрохо­димости, с одной стороны, требуют особых пластических материалов, пригодных для замещения венозных сегментов, о с другой — целенаправленного воздействия на венозную гемодинамику и, в первую очередь, на увеличение скорости неполного кровотока. В настоящее время в клинических условиях только немногие хирурги как у нас в стране, так и за рубежом имеют опыт пластических венозных операций. Между тем необходимость широкой и всесторонней разработки этой проблемы диктуется прежде всего запросами практического здравоохранения, так как и пластических операциях на магистральных венах нуждается огромное количество больных.

Располагая значительным экспериментальным и клини­ческим материалом реконструктивных операций на маги­стральных венах, мы стремились критически оценить ре­зультаты их. Но это только первый этап решения сложной проблемы, убедительно свидетельствующий о ее актуаль­ности и необходимости дальнейшего исследования.

Глава I ПЛАСТИКА МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН В ЭКСПЕРИМЕНТЕ Многие вопросы пластической хирургии вен не вышли еще полностью за пределы экспериментальных разработок. Как у нас, так и за рубежом интенсивно ведутся экспери­ментальные исследования по разработке эффективных ме­тодов предотвращения тромбозов трансплантатов, создают­ся новые синтетические протезы, которые могли бы быть пригодными для функционирования в венозной системе.

История пластической хирургии вен состоит из несколь­ких этапов, повторяющих в основном этапы развития плас­тики артериальных стволов.

Аутопластика. Возможность восстановления проходи­мости кровеносных сосудов путем пластики аутотрансплантатами была показана экспериментами X. Е. Hopfner (1903), A. Carrel, С. С. Guthrie (1905), I. Goyanes (1906), I. Lexer (1907), A. Carrel (1907), R. Stich с соавт. (1907), W. Capelle (1908).



J. Jensen (1903) при пластике яремных вен в 10 экспе­риментах применил аутовенозные трансплантаты, которые только в 2 случаях остались проходимыми. А. Exner (1903) одним из первых сообщил о трансплантации яремных вен аутовенозными сегментами длиной 4 см, иссеченными с противоположной стороны. Во всех опытах произошел тромбоз трансплантатов, причину которого автор объяснил нарушением питания пересаженного трансплантата через vasa vasorum.

В 1909 г. А. И. Морозова сообщила о 10 операциях за­мещения участка вены аутоартериальным трансплантатом. В трех опытах произошел тромбоз и в одном — кровоте­чение. Тромбоз, по мнению А. И. Морозовой, возник вследствие неблагоприятных условий для кровотока изза несо­ответствия просвета артерии диаметру вены.

После безуспешных попыток пластики магистральных вен различными трансплантатами дальнейшие эксперимен­ты были оставлены вплоть до 1949 г., когда F. Gerbothe с соавт. (1949) сообщили о хороших результатах анастомозирования v. azygos с ушком правого предсердия. Автора­ми создавалась модель окклюзии верхней полой вены нало­жением шелковой лигатуры. Для коррекции нарушенного венозного оттока использовалась v. azygos для шунтирова­ния с ушком правого предсердия. Успех экспериментальных наблюдений позволил авторам рекомендовать этот метод в клиническую практику.

Аутоткань имеет ряд преимуществ перед другими вида­ми материалов. Эти преимущества заключаются в том, что хирург обладает материалом, не нуждающимся в хранении, стерилизации и, самое главное, аутотрансплантаты явля­ются биологически совместимым материалом, поэтому воз­можность его функционирования очень высока. Так, J. A. De Weese с соавт. (1960) в эксперименте при пластике бедрен­ных вен аутотрансплантатами получили в 55% случаев полную проходимость. A. S. Earle с соавт. (1960) отметили, что при пластике бедренной вены аутовенозными тран­сплантатами только в одном из 6 опытов произошел тром­боз, тогда как гомовенозные трансплантаты оказались тромбированными во всех случаях. Н. Haimovici с соавт. (1963) получили полную проходимость в 14 из 18 опытов аутовенозных трансплантатов при замещении яремной вены в сроки до 140 дней. А при замещении сегмента нижней полой вены аутовенозным трансплантатом без применения антикоагулянтов авторы получили тромбоз в 18 из 19 опе­раций. Тромбоз, как правило, возникал в течение первых 9 дней после пластики. R. S. Todd с соавт. (1963), исполь­зуя аутотрансплантаты из яремной вены при пластике бед­ренных вен, отметили, что во всех 7 опытах проходимость сохранялась длительное время.

Минимальная реакция окружающих тканей и наличие неповрежденной интимы аутовенозных трансплантатов спо­собствовали сохранению проходимости. N. К Yong, Т. С. Moore (1954) при пластике верхней полой вены ауто­венозным трансплантатом отметили, что полная проходи­мость сохранилась у 19 из 24 оперированных собак в сроки от 24 часов до 9 месяцев.

R. Sauvage, R. E. Cross (1967) сообщили о длительном сроке сохранения функциональной полноценности аутовенозных трансплантатов, вшитых в грудной отдел верхней и нижней полых вен. По данным флебографии и аутопсии, 3 из 4 аутовенозных трансплантатов оставались проходимы­ми в сроки до 8 лет.

Хорошие результаты пластики верхней полой вены аутовенозными трансплантатами в эксперименте приводят R. E. Fraser с соавт. (1968). В 9 из 10 опытов аутовенозные трансплантаты были проходимы до 6 месяцев. Сужение анастомоза явилось причиной неудачи пластики в одном наблюдении.

Значительный вклад в развитие пластической хирургии магистральных вен внесли отечественные исследователи М. Г. Сироткина (1962, 1964), А. Н. Введенский (1964), Н. Б. Доброва (1964), Л. И. Клионер (1969). А. Н. Введен­ский при пластике почечной вены аутовенозным трансплан­татом получил полную проходимость во всех 17 экспери­ментах со сроком наблюдения до 11 месяцев. Гистологи­ческое изучение показало полное приживление аутовен с сохранением в ряде случаев функционирующих клапанов. Лучшие результаты пластики вен среднего калибра дости­гаются при использовании аутотрансплантатов. Л. И. Клионер (1969) сообщил о полной проходимости трансплантатов при аутовенозной пластике бедренных вен в 7 из 10 экспе­риментов со сроком наблюдения до 10 месяцев, что позво­лило автору рекомендовать аутовенозные трансплантаты в качестве пластического материала в клиническую прак­тику.





Аутопластическое замещение венозных стволов завое­вало широкое признание и в дальнейшем стало с успехом использоваться в клинической практике.

Многие исследователи (И. П. Даудерис, 1971; W. A. Da­le, 1961, 1963), получая тромбоз в значительном проценте аутовенозных трансплантатов при пластике вен среднего калибра в раннем послеоперационном периоде, отмечают, что в дальнейшем, в среднем через 2—4 месяца, происходит восстановление проходимости трансплантата. У W. A. Dale (1960) полное восстановление проходимости трансплантата отмечалось лишь в отдельных опытах, а частичное, которое вполне компенсировало венозный отток, происходило в 2/3 опытом. Этот процесс реканализации тромбов наблюдается только в венозной системе, и далеко еще не ясны все его механизмы. Процесс реканализации тромбов следует отне­сти к положительным сторонам венозной пластики, так как при тромбозе аутовенозных трансплантатов имеется воз­можность восстановления проходимости просвета. J. A. De Weese, F. Niguidula (19(>0) считают, что при тромбозе аутовенозного трансплантата в венозном русле в 70% слу­чаев можно надеяться на его реканализацию в сроки до 140 дней. Реканализация может произойти и в более ран­ние сроки при применении фибрниолизирующей терапии (В. J. Baird с соавт., 1964). Причину явления реканализации тромбов многие авторы (R. L. Clarke с соавт., 1960; R. Chakrabarti с соавт., 1963) видят в увеличении фибринолитической активности самой венозной стенки дистальнее и проксимальнее окклюзированного участка.

Некоторые исследователи выяснили возможность ис­пользования для пластики полых вен аутоаортальных тран­сплантатов (Н. A. Collins с соавт., 1956; Т. С. Moore, A. Riberi, 1958). Однако подобная постановка вопроса о пластике магистральных вен имеет чисто экспериментальное значе­ние и неприемлема для клиники. Тем более, что результа­ты этих операций оказались неблагоприятными. Так, Л. И. Клионер (1969) при протезировании нижней полой вены аутоаортальным трансплантатом только в 6 из 25 экспериментов получил полную проходимость, несмотря на интенсивную антикоагулянтную терапию в послеоперацион­ном периоде, а Н. A. Collins с соавторами (1960), произво­дя пластику инфраренального сегмента полой вены аутоаортальными трансплантатами, не получили ни в одном опыте из 6 проходимости трансплантата в сроки более 3 недель.

Известны попытки использования в качестве трансплан­тата перикарда (A. Riberi, Т. С. Moore, 1958; J. Sakai, 1959; L. R. Sauvage, 1960), брюшины (Н. A. Collins с соавт., 1956).

Однако, в отличие от результатов артериальной пласти­ки, аутотрансплантаты из перикарда и брюшины тромбировались в подавляющем большинстве случаев в раннем послеоперационном периоде.

Гомопластика. Несомненным преимуществом гомопла­стики перед аутотрансплантацией является возможность широкого выбора более подходящего по диаметру и раз­меру пластического материала.

Развитие сосудистой хирургии до недавнего времени бы­ло обязано повсеместному применению гомотрансплантатов для замещения дефектов артерий (И. А. Медведев, 1956; М. В. Биленко, 1958; Н. И. Краковский, 1960, 1961).

К сожалению, нерешенный до настоящего времени основной вопрос гомотрансплантации — антигенная несо­вместимость тканей — является одной из причин, побудив­ших отказаться от применения гомотрансплантатов. Тем не менее первые успешные экспериментальные и клиниче­ские результаты пластики артерий способствовали появле­нию работ об использовании гомотрансплантатов в хирур­гии венозных стволов. Учитывая компрессионное воздействие окружающих тканей на тонкостенную вену, А. Н. Вве­денский (1963), К. P. Klassen с соавт. (1954), R. A. Deterling, S. В. Bhonslay (1955), F. S. Ashburn с соавт. (1956), J. F. Higginson (1956), I. Ohara, J. Sakay (1959) и многие другие использовали консервированный гомоаортальный трансплантат, механические свойства которого значительно выше, чем венозной стенки.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 27 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.