WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |

ПОРАЖЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ШЕИ МЕТАСТАЗАМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Поражение лимфатических узлов шеи метастазами злокачественных опухолей головы и шеи, их частота, локализация, закономерности метастазирования из­ложены в разделах, посвященных пер­вичным опухолям. Здесь мы остановим­ся только на варианте метастазов в лим­фатические узлы шеи при невыявленной первичной опухоли. Этому вопросу в отечественной и зарубежной литерату­ре в последние годы посвящен ряд ра­бот. Так, С. П. Федотенко (ОНЦ РАМН) проанализировал 224 случаев метастазов в лимфатических узлах шеи без выявленной первичной опухоли, а В. М. Медведев (Институт медицинской радиологии РАМН) 120 случаев. По отношению к внеорганным опухолям шеи указанная группа составляет 10 %. В этих случаях при морфологическом исследовании преобладают плоскокле­точные и железистые формы рака, а так­же недифференцированные формы. Же­лезистые формы чаще относятся к скры­то протекающим первичным опухолям щитовидной железы, желудочнокишеч­ного тракта и яичников. Выявляемость первичной опухоли в ранние сроки пос­ле распознавания метастазов, преиму­щественно в течение первого года на­блюдения, составляет 6267 %.

Наиболее частой локализацией пер­вичных опухолей является область го­ловы и шеи. Нередко при этом первич­ная злокачественная опухоль неболь­ших размеров локализуется в носоглот­ке, она не определяется, прощупывают ся лишь метастазы на шее. В таких слу­чаях для дифференциальной диагности­ки важное значение имеют результаты серологического определения вируса Эпштейна Барр. При первично не вы­являемом раке носоглотки вирусы всег­да определяются при серологическом исследовании крови. Однако в других более чем в 30 % случаях первичная опу­холь остается не выявленной. Заслужи­вают внимания результаты лечения та­ких больных. По данным С. П. Федо­тенко, 3летняя выживаемость больных с выявленной первичной опухолью в органах головы и шеи составила 64,5 %, а при первичной опухоли в органах, расположенных ниже ключицы, 6,2 %. При невыявленной первичной опухоли данный показатель составил 22 %. Та­ким образом, больных с метастазами в лимфатических узлах шеи при невыяв­ленной первичной опухоли требуется целенаправленно обследовать и приме­нять у них индивидуальное лечение.

Лечение. Основным методом лечения больных с метастазами в лимфатичес­ких узлах шеи является хирургический. Общность методики операций при раз­личных локализациях первичных опу­холей позволяет изложить ее в данной главе, избегая повторения в каждом раз­деле. Хирургическое лечение метастазов в лимфатических узлах шеи основано на топографоанатомических данных о фасциальных листках и футлярах шеи, особенностях лимфатической системы и закономерностях метастазирования при различных формах и локализациях зло­качественных опухолей головы и шеи.

Сведения о топографии фасциальных листков и футляров приводятся в руководствах по анато­мии. Что касается лимфатических узлов, укажем что на шее выделяются поверхностные и глубокие узлы. Из первой группы лимфатических узлов хи­рургу чаще приходится иметь дело с боковыми, рас­положенными вдоль наружной яремной вены. Группа передних поверхностных узлов вдоль пе­редней яремной вены в опухолевый процесс вовле­кается редко.

Чаще метастазами поражаются глу­бокие лимфатические узлы шеи, залега­ющие кнутри от поверхностной фасции (рис. 61).

Основной группой глубоких лимфатических узлов являются узлы вдоль внутренней яремной Глубокие лимфатические узлы шеи.

1 верхние, средние и нижние узлы вдоль яремной вены; 2 передние околоорганные: предгортанные, предщитовидные, предтрахеальные; 3 боковые околоорганные; 4 узлы бокового треугольника шеи: верхние (вдоль добавочного нерва) и нижние (вдоль ветвей надключичной артерии).

вены. Они подразделяются на верхние (под осно­ванием черепа), средние, или «главные узлы шеи» (от уровня впадения общей лицевой вены во внут­реннюю яремную до уровня пересечения этой вены с лопаточноподъязычной мышцей), и нижние (от уровня пересечения внутренней яремной вены с лопаточноподъязычной мышцей до ключицы. Другие глубокие лимфатические узлы шеи распо­лагаются впереди и ниже подъязычной кости и представлены околоорганными узлами, являясь ре­гионарными для глотки, гортани, щитовидной железы. Различают передние (предгортанные, прещитовидные) и боковые, расположенные по бокам указанных органов околоорганные лимфатические узлы.



Важную роль в определении такти­ки оперативных вмешательств играют и лимфатические узлы бокового треу­гольника шеи, располагающиеся вдоль добавочного нерва (частая локализация метастазов) и узлы вдоль ветвей под­ключичной артерии (надключичная группа). Последняя группа располага­ется по ходу поперечной артерии шеи между ветвями нервов шейного сплете­ния. Передние околоорганные узлы, нижние яремные и нижние узлы боко Границы иссекаемых тканей при операции Крайла.

вого треугольника шеи создают над­ключичный пояс лимфатических узлов (см. рис. 61), являющийся вторым барь­ером для опухолей многих органов го­ловы и шеи.

Хирургическое лечение метастазов требует четких представлений об осо­бенностях метастазирования той или иной опухоли, лимфообращения и фасциального строения шеи. В начале раз­вития метастатическая опухоль оказы­вается внутри одного фасциального футляра и может быть удалена вместе с ним наиболее абластично. Футлярность дает возможность использовать методи­ку операции, при которой препарат выделяется за пределами анатомическо­го футляра, содержащего опухоль. При прорастании опухоли в стенку футляра оперативное вмешательство должно быть расширено. В хирургическом ле­чении метастазов могут быть использо­ваны несколько вариантов операций.

1. Операция Крайла, описан­ная G. Crile в 1906 г., широко применя­ется. Она основана на принципе одно­моментного иссечения шейной клетчат­ки в границах: средняя линия шеи, клю­чица, передний край трапециевидной мышцы, нижний полюс околоушной слюнной железы, нижний край нижней челюсти (рис. 62). В блок удаляемых тка Разрезы кожи при операции Крайла.

1 по Мартину; 2 по Брауну; 3 по ДеКервену; 4 по Крайлу.

ней, кроме клетчатки и лимфатических узлов, входят грудиноключичнососцевидная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв, подчелюстная слюнная железа, нижний полюс около­ушной слюнной железы. Передней стен­кой препарата является поверхностная фасция шеи, задней пятая фасция, пок­рывающая лестничные мышцы.

Операцию Крайла необходимо прово­дить под наркозом. Из предложенных многочисленных разрезов кожи обычно чаще используют разрез Мартина или Крайла (рис. 63). После мобилизации кожных лоскутов в указанных границах рассекают вторую и третью фасции по средней линии шеи от края нижней че­люсти до грудинного конца ключицы. Затем рассекают фасции вдоль ключи­цы, отсекают ножки грудиноключичнососцевидной мышцы, пересекают внут­реннюю яремную вену, выделяют клет­чатку бокового треугольника шеи (рис.

64). Рассекают пятую фасцию шеи, вы­деляют и поднимают кверху все ткани. На дне раны остаются общая сонная артерия и блуждающий нерв. Далее ис­сечение тканей ведут вдоль переднего края трапециевидной мышцы (рис. 65). Операцию завершают резекцией нижне­го полюса околоушной слюнной желе­зы, отсечением грудиноключично сосце­видной мышцы от сосцевидного отрос­тка, пересечением тканей вдоль края ни­жней челюсти, удалением клетчатки под­челюстного треугольника. Под основа­нием черепа вторично пересекают внут­реннюю яремную вену (рис. 66).

Операцию Крайла обычно произво­дят с одной стороны. После нее отмеча­ется значительная деформация шеи, на­ступает атрофия мышц, отвисает пле­чо. При необходимости через 23 нед выполняют операцию Крайла с другой стороны. Одномоментное вмешательст­во с двух сторон больные переносят После рассечения фасций по средней линии шеи и по верхнему краю ключицы пересекают ножки грудиноключичнососцевидной мышцы. Отодвинув кверху клетчатку бокового треугольника шеи и клетчатку, окружающую внутреннюю яремную вену, последнюю прошивают и пересекают на уровне ключицы.





Рассекают фасцию вдоль переднего края трапециевидной мышцы. Всю клетчатку вместе с пятой фасцией шеи выделяют и поднимают кверху.

После рассечения сухожилий грудиноключичнососцевидной мышцы, резекции нижнего полюса околоушной слюнной железы выделяют, прошивают и пересекают внутреннюю яремную вену. Далее следует удаление в едином блоке клетчатки подчелюстного треугольника.

Разрезы кожи при фасциальнофутлярном иссечении шейной клетчатки.

Поперечный разрез на 2 см ниже нижнего края нижней челюсти от наружного края грудиноключичнососцевидной мышцы до подбородочной области. Вертикальный разрез: от угла нижней челюсти к наружной ножке грудиноключичнососцевидной мышцы (aj. После мобилизации кожных лоскутов образуется операционное поле, покрытое подкожной мышцей шеи, в следующих границах: задний край грудиноключично сосцевидной мышцы, средняя линия шеи, ключица, нижний край нижней челюсти (б) (красной линией показаны разрезы фасций). Перед рассечением фасций пересекают и перевязывают кетгутом наружную яремную вену (в).

Рассекают подкожную мышцу, вторую и третью фасции шеи над грудиноключичнососцевидной мышцей от сосцевидного отростка до ключицы.

Подкожную мышцу выделяют из фасциалыюго ложа и максимально отодвигают.

очень тяжело, возможны серьезные ос­ложнения. Учитывая это, некоторые хирурги во время проведения операции отступают от классической методики и выполняют тот или другой вариант, называя его операцией типа Крайла (обычно это отступление заключается в сохранении внутренней яремной вены или грудиноключичнососцевидной мышцы). При этом иногда нарушаются основные принципы абластичности. Сам G. Crile никаких вариантов и типов опе­рации не описывал и не предлагал.

По нашим данным, операция Край­ла показана при множественных метас тазах в глубоких лимфатических узлах шеи или при метастазах, спаянных с внутренней яремной веной, грудинок­лючичнососцевидной мышцей или со стенками фасциальных футляров.

Фасциальнофутлярное ис­сечение шейной клетчатки. Выполняется в основном при метаста­зах в лимфатических узлах шеи. Пока­занием к ней являются профилактичес­кое иссечение лимфатических узлов и шейной клетчатки при подозрении на метастазы, наличие одиночных или не­скольких небольших подвижных метас­татических узлов. При иссечении шей По средней линии шеи рассекают повер­хностную, вторую и третью фасции шеи. Фасции сдвигают и обнажают грудиноподъязычную мышцу.

ной клетчатки не удаляют внутреннюю яремную вену, грудиноключичнососцевидную мышцу и добавочный нерв. Та­кое оперативное вмешательство, на­званное нами фасциальнофутлярным иссечением шейной клетчатки, при ука­занных состояниях совершенно не усту­пает по радикализму операции Крайла. Техника операции фасциальнофутлярного иссечения шейной клетчатки показана на рис. 6774. Удаляют фасциальные футляры определенных облас­тей шеи в границах анатомических зон, включающих лимфатические сосуды и узлы. Операция при показаниях может быть проведена под местным обезболи­ванием. В большинстве случаев мы про­изводим ее под интратрахеальным на­ркозом. Фасциальнофутлярное иссече­ние шейной клетчатки не вызывает тех серьезных нарушений и деформаций которые свойственны операции Край­ла. Она может быть произведена одно­моментно с двух сторон.

Выполняя фасциальнофутлярное иссечение шейной клетчатки, необхо­димо соблюдать несколько условий 1. При мобилизации кожных лоскутоЕ нужно стремиться, чтобы наружной стенкой удаляемого препарата былг Максимально оттягивают грудиноключичнососцевидную мышцу.

Обнажается фасция, прикрывающая шейную клетчатку вместе с лимфатическими сосудами и узлами шеи.

Над ключицей в поперечном направлении рассекают фасции шеи до внутренней яремной вены; ее обнажают и освобождают от окружающей клетчатки (а); вместе с этой клетчаткой в едином блоке удаляют клетчатку из бокового треугольника шеи (б).

Иссекают шейную клетчатку вдоль сосудистонервного пучка. Иссекают пятую фасцию шеи (лестничных мышц) до места расположения добавочного нерва.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.