WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 39 |

ПРЕДИСЛОВИЕ

Эта книга написана не в традиционной манере, когда основ­ное внимание уделяется диагностике и лечению. Подход к теме острого панкреатита с классических морфофункциональных позиций изжил себя теоретически и практически. Учитывая не­уклонный рост заболеваемости острым панкреатитом, практи­ческое отсутствие профилактики, диагностические трудности и малоутешительные результаты лечения, мы в течение послед­него десятилетия пристально занимались клинической панкреатологией. Современный уровень науки позволил внести сущест­венные изменения в самую суть учения об остром панкреатите, построить новую патогенетическую концепцию на биохимиче­ской основе и, исходя из нее, разработать рациональные мето­ды лечения этого заболевания.

Согласно нашей концепции острый панкреатит следует рас­сматривать как жировой (липазный) и геморрагический (протеазный) панкреонекробиоз. Важнейшим следует признать те­зис о том, что развивающийся в железе воспалительный про­цесс первично асептичен.

Большая часть работы посвящена патобиохимии, точнее, изучению ферментов и других биохимически активных веществ. Использование сложных биохимических, функциональных и морфологических исследований в нашей работе диктовались отнюдь не данью современной научной моде, а необходимостью найти подходы к раскрытию патогенеза острого панкреатита. Естественно, что для клинической диагностики нет необходимо­сти проводить целый ряд сложных биохимических исследова­ний. Вполне достаточно определить активность аамилазы и ли­пазы в крови и моче. Однако это не означает, что следует всег­да ограничиваться указанным минимумом.

Клинические разделы книги сокращены, так как ряд вопро­сов в достаточной мере освещен в ранее вышедших работах, а другие, как, например, «радикальные» хирургические методы,— недостаточно апробированы. Мы сознательно опустили данные изучения инкреторной функции поджелудочной железы (содер­жание инсулина, глюкагона и инсулярной активности в крови) при остром панкреатите. Методы исследования этой функции за исключением глюкоземического теста, значение которого давно изучено, еще не вышли за пределы специальных лабораторий. Наконец, скудность накопленного клинического материала пока не позволяет сделать какиелибо теоретические и практические выводы по этому вопросу.

Думается, что трудности, которые встретятся клиницисту при прочтении сухих фактографических страниц нашего труда, несомненно окупятся: у постели больных знающий и вдумчи­вый врач не окажется беспомощным наблюдателем в прошлом фатально прогрессирующего течения панкреонекроза. Если на­ши исследования вызовут интерес к данной проблеме и побу­дят продолжить ее изучение, если нам удастся убедить хирур­гов проводить лечение в соответствии с нашими рекомендация­ми, мы будем чрезвычайно удовлетворены, а все критические замечания примем с благодарностью.

принятые в данной книге сокращения Глава I РАЗВИТИЕ УЧЕНИЯ ОБ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ Проблема острого панкреатита сложна. Ее углубленная на­учная разработка стала возможной лишь в последнее время, когда появились новые морфофункциональные, биохимические, радионуклидные, ангио и эхографические методы исследования поджелудочной железы. Результаты этих исследований позво­лили пересмотреть ряд известных положений клинической панкреатологии. В нашем кратком очерке рассматриваются только важные практические вопросы патогенеза, новые методы лабо­раторной и инструментальной диагностики и перспективные направления в лечении острого панкреатита.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ИЗУЧЕНИИ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Сложность современных представлений о причинах развития и патогенетических механизмах острого панкреатита отражают многочисленные теории. Вопрос об этиологии острого панкреа­тита наиболее противоречив и сложен. Так, Meyers и Brown (1955) называют 140 причин развития острого панкреатита, Bernard (1963) —42, a Grunst и Paumgartner (1980) — 19. В то же время этиологические факторы не были выявлены, по дан­ным Classen и Hooper (1964)—у 30% больных, а по данным В. В. Чаплинского и А. И. Гнатышака (1972) —у 20,3%. В по­следнее десятилетие было проведено множество клинических и экспериментальных исследований, результаты которых опровер­гали или подтверждали причинное значение тех или иных фак­торов.



Значительное количество известных подтвержденных кли­нически или экспериментально причин, способствующих развитию острого панкреатита, и теорий, объясняющих значение этих причин, приводит к мысли о том, что острый панкреатит— полиэтиологическое заболевание [Маждраков Г. М, 1961; Шелагуров А. А., 1970; Шотт А. В. и сотр., 1981, и др.].

В настоящее время господствует мнение, что действие всех этиологических факторов острого панкреатита в конечном итоге должно привести к повреждению ацинарной клетки или же к ее секреторной гиперактивации с последующим выходом активиро­ванных или самоактивирующихся ферментов поджелудочной железы в интерстициальную ткань [Creutzfeldt, Schmidt, 1970, и др.]. С этой позиции, повидимому, и следует рассматривать описываемые причинные факторы.

Анализ данных литературы и результатов наших исследова­ний позволяет выделить три взаимосвязанные группы причин острого панкреатита: 1) механические, 2) нейрогуморальные, 3) токсикоаллергические.

К первой группе отнесены все факторы, которые, различным образом воздействуя на секреторный аппарат поджелудочной железы, вызывают его первичное механическое повреждение; основными из них являются билиарнопанкреатический рефлюкс, дуоденальнопанкреатический рефлюкс, внутрипротоковая гипертензия [Маждраков Г. М., 1961; Трунин М. А. и По­стрелов Н. А., 1976; Opie, 1901; Rich, Duff, 1936; Vayre et al., 1964; Apfossi et al., 1969, и др.]. Имеют значение также трав­ма, в том числе и операционная [Лобачев С. В., 1963, и др.], спазм, дискинезия и гипертензия двенадцатиперстной кишки [Rosato et al., 1970].

Вторая группа факторов объединяет все стрессовые ситуа­ции [Трушинский 3. К, 1967; Kaplan, 1956], «гормональные» панкреатиты [Старостин Л. Н., Керцман В. И., 1973; Gulzow, 1964] и другие нейрогуморальные влияния [Волкова И. Н. и др., 1969].

В третью группу факторов включены инфекция [Воскресен­ский В. М., 1951; Thai et al., 1956; Howard, James, 1962], аллергия [Соловов П. Д., 1937; Чаплинский В. В., Гнатышак А. И., 1972], иммунобиологические нарушения [Бялик Я. Р., 1968; Perm et al., 1972] и влияние лекарств [Mallory, Kern, 1980].

Некоторые авторы выделяют еще и группу биохимических факторов (цитокиназ), вызывающих активацию протеаз или приводящих к их самоактивации [Dragstedt et al., 1954; White et al., 1974]. Однако как справедливо отмечают сами исследо­ватели, образование цитокиназ происходит под влиянием ука­занных выше факторов, поэтому биохимические нарушения следует считать скорее следствием, нежели причиной.

В последнее время резко увеличилось и продолжает возрас­тать количество публикаций, посвященных патогенезу острого панкреатита, что с полным правом можно назвать информаци­онным взрывом в этой области. Однако до настоящего времени единой теории патогенеза, а в узко практическом смысле еди­ной классификации, и принципов лечения острого панкреатита не существует. В связи с этим целесообразно рассмотреть воп­росы патогенеза острого панкреатита преимущественно в трех практически важных аспектах: 1) патоморфобиохимические ме­ханизмы развития так называемого первичного аффекта; 2) патоморфофункциональная и патобиохимическая динамика раз­вертывания патологического процесса в ткани поджелудочной железы и перипанкреатическом пространстве; 3) патофизиоло­гия развития панкреатогенной интоксикации.

Поскольку понятие «первичный аффект» по отношению к острому панкреатиту до настоящего времени не было четко оп­ределено, мы вводим его для обозначения тех морфофункциональных изменений, которые наблюдаются в инициальной фазе острого панкреатита. Если морфология развитого панкреатита достаточно хорошо изучена, то морфология, патофизиология, а также патобиохимия первичного аффекта фактически неизвест­на. С нашей точки зрения, углубленное изучение этого явления имеет не только теоретическое, но и важное практическое зна­чение.

Полемичным является кардинальный вопрос о характере и месте первоначального повреждения поджелудочной железы, т. е. о первичности повреждения панкреоцита или строиальных элементов (протоков, интерстиция, кровеносных и лимфатиче­ских сосудов), иначе о первичности или вторичности классиче­ских морфологических признаков острого панкреатита — отека, геморрагии и некроза.





В первичности повреждения протоков и протокового эпите­лия с последующим развитием отека стромы убеждены Marseас и соавт. (1957), MalletGuy и соавт. (1958), Р. Райнов и соавт. (1959), Г. М. Николаев (1968). Наоборот, Thai (1955), И. В. Давыдовский (1958), Ю. Г. Бойко (1970) и др. являются сторонниками первичного повреждения сосудов при развитии острого панкреатита. В серии экспериментальных работ Ander­son и соавт. (1973) показано, что при повышении давления в панкреатическом протоке максимально до 40 см вод. ст. на­блюдается резкое его падение (до 20—25 см вод. ст.). Причина падения давления установлена авторами при электронномик­роскопическом исследовании: возникают разрывы эпителия в области дуктоацинарных соединений. При этом обнаружены цитоплазматические органеллы в периацинарном пространстве и просвете лимфатических капилляров, что, по мнению авторов, свидетельствует об одновременной деструкции панкреоцитов. На ультраструктурном уровне в эксперименте Н. К. Пермяков и А. Е. Подольский (1973) установили, что последовательность морфологических изменений на начальных этапах развития пан­креатита заключается в первичном повреждении панкреоцитов и вторичном повреждении стромальных элементов. При этом наблюдается деструкция органелл и мембранных структур, па­радоксальный выброс ферментных гранул через базальные от­делы клетки в кровеносные капилляры и интерстиций, что при­водит к резкому отеку интерстиция, вторичному вовлечению в процесс стенок венул и вен среднего калибра и геморрагиям.

До сих пор не установлена роль отдельных ферментов под­желудочной железы в повреждении клеток и в развитии пато­логического процесса.

Впервые патобиохимическая сущность первичного аффекта (initialer Ablauf) была изучена Doerr (1964, 1965), Wanke (1968), а в последнее время — Becker (1980). Они эксперимен­тально доказали возможность развития специфических «первич­ных» панкреатитов: билиогенного неэнзимного геморрагическинекротического, ацидогенного протеолитического (трипсинового, или аутодигестивного), а также липопротеолитического и липолитического, т. е. липазогенных панкреатитов. Авторы описа­ли их специфические морфологические отличия и при патологоанатомических исследованиях установили убедительные клиникоэкспериментальные параллели.

Не останавливаясь на детальной характеристике многочис­ленных эмпирических и гипотетических теорий, касающихся па­тофизиологии и патобиохимии первичного аффекта, рассмотрим лишь основные их различия по данным современной литера­туры.

В последние годы казалось бы неоспоримый факт ведущей аутоагрессивной роли трипсина подвергнут радикальному пере­смотру. В экспериментах на животных и при исследовании ак­тивности трипсина в крови больных людей не обнаружено ее значительного увеличения при остром панкреатите [Лапчинский И. Д., 1973; Schon et al., 1963; Werle, Trautschold, 1966; Szczeklik et al., 1968; Creutzfeldt, Schmidt, 1970; Adham et al., 1972], что умаляет значение трипсина как основного патобиохимического агента при данном заболевании. Это подтвержда­ется тем, что оптимум рН для аутоактивации трипсиногена и химотрипсиногена составляет 3—4,5, а возможность такого сдвига в поджелудочной железе людей не доказана. Установлено также, что поджелудочная железа человека содержит специ­фический трипсиноподобный фермент, не обнаруженный в под­желудочной железе экспериментальных животных [Werle, Tra­utschold, 1966]. Wanke (1968) считает, что в аутолизе подже­лудочной железы участвуют протеазы лейкоцитов. Эти данные позволили сформулировать новую концепцию патогенеза ост­рого панкреатита, в которой трипсину отводится только началь­ная, пусковая роль [Creutzfeldt, Schmidt, 1970].

Ряд авторов, наоборот, постулируют непосредственное уча­стие трипсина и других протеаз в возникновении острого пан­креатита [Ohlsson, 1977]. С помощью новых методов Borgstrom и Ohlsson (1978) обнаружили высокий уровень иммунореактивного трипсина, главным образом в комплексе с антитрипсином, в крови и перитонеальном выпоте больных острым панкреати­том, что, по мнению авторов, свидетельствует об образовании активного трипсина в процессе заболевания.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 39 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.